高壓水泥漿致腹股溝與大腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織損傷的救治與修復(fù)

徐承新 陳黎明 陳亮 劉毅

[摘要]目的：探討高壓水泥漿致人體損傷的致傷機理及治療體會。方法：患者入院后完善局部CT檢查明確傷情，查體無明顯手術(shù)禁忌，急診手術(shù)清創(chuàng)、敞開傷口，術(shù)后局部竇道反復(fù)清創(chuàng)、換藥清除異物及壞死肉芽組織，擇期利用嵌合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：患者右側(cè)腹股溝創(chuàng)面愈合，外觀及功能滿意。結(jié)論：高壓水泥灌漿泵致人體損傷，其致傷創(chuàng)口小，深部組織損傷重，其創(chuàng)面修復(fù)宜在全身病情平穩(wěn)后，結(jié)合影像學檢查評估受傷范圍，反復(fù)手術(shù)清創(chuàng)，傷口敞開引流，擇期手術(shù)擴創(chuàng)、嵌合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，修復(fù)效果滿意。

[關(guān)鍵詞]高壓水泥漿;皮膚及軟組織損傷;損傷;創(chuàng)面修復(fù);腹股溝;大腿內(nèi)側(cè)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0008-03

Abstract： Objective? To explore the mechanism and treatment of human injury caused by high-pressure cement slurry. Methods? The patient administrated local CT examination to clarify the wound condition， and no obvious operative contraindication was found. Emergency surgery for extended debridement was performed. Several times of debridement were administrated for local sinus tract repeatedly. Cement particles and necrotic granulation tissue were removed by dressing change. Chimeric skin flaps were used to repair the wound finally. Results? The patient's right inguinal wound healed with satisfactory appearance and function. Conclusion? High pressure cement grouting pump can cause small wound and serious deep tissue injury. After the condition of the whole body is stable and imaging examination to evaluate the extent of injury， the wound should be repaired by repeated debridement， open wound drainage， selective operation to expand the wound and chimeric skin flaps. The effect is satisfactory.

Key words： high-pressure cement slurry; skin and soft tissue injury; damage; wound repair; inguinal; medial thigh

伴隨我國工業(yè)不斷發(fā)展，科技突飛猛進，各種新型勞動作業(yè)工具不斷涌現(xiàn)，但部分操作人員安全意識不強，致傷現(xiàn)象時有發(fā)生，近期筆者科室收治高壓水泥漿致腹股溝與大腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織損傷1例，現(xiàn)將病例報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：某男，52歲，因“高壓水泥漿致右側(cè)腹股溝與大腿內(nèi)側(cè)皮膚損傷，疼痛伴腫脹6h”入院。患者在疏通灌漿泵出口時，被高壓水泥漿擊中右大腿根部，致皮膚破潰出血，疼痛劇烈，伴右下肢迅速腫脹，予以簡單包扎后送入筆者醫(yī)院。查體：一般情況尚可，血壓132/88mmHg，心肺查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。右側(cè)腹股溝與大腿內(nèi)側(cè)可見兩處直徑約0.5cm傷口，相隔3.0cm，無滲血，創(chuàng)周見大量泥砂;傷口周圍大范圍皮下氣腫，波及右下腹與右下肢，右側(cè)股動脈、足背動脈搏動正常。輔助檢查：骨盆及右下肢CT提示右側(cè)盆壁及下肢諸肌間隙及皮下、右側(cè)陰囊內(nèi)大量積氣，右側(cè)恥骨肌、短收肌、長收肌、大收肌、股方肌及臀大肌內(nèi)及肌間隙內(nèi)多發(fā)較高密度影，多考慮異物嵌入;上腹部及雙下肢CT平掃未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.95×109/L，中性粒細胞11.79×109/L，占91.1%;其他化驗檢查均正常。

1.2 治療方法：經(jīng)術(shù)前準備，急診在腰麻下行“清創(chuàng)術(shù)，神經(jīng)、血管探查術(shù)”。術(shù)前標記股動脈體表投影，沿兩傷口間做“S”形切口，切開皮膚及皮下，呈現(xiàn)一創(chuàng)腔，腔壁表面覆蓋大量泥砂，其上界為右側(cè)精索，精索包膜完整;長收肌大部分斷裂，可探及兩處竇道，一處經(jīng)長收肌相連的肌筋膜內(nèi)側(cè)垂直向下，深約15.0cm，可觸及股骨;另一處竇道斜向外下方，位于肌層，股深動脈栓塞，予以結(jié)扎;恥骨肌、髂腰肌、股內(nèi)側(cè)肌部分斷裂，斷端附著大量泥砂，予以修剪縫扎;1.5%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，碘仿紗條填塞，無菌敷料包扎固定。術(shù)后創(chuàng)口滲出多，及時更換外層敷料，術(shù)后5d取出碘仿，雙氧水及生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面。術(shù)后反復(fù)清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏指導抗生素使用，傷口擴創(chuàng)去除殘留異物及壞死肉芽組織，創(chuàng)面負壓封閉治療改善創(chuàng)基，術(shù)后7周，在腰麻下行“右側(cè)腹股溝區(qū)擴創(chuàng)術(shù)、股前外側(cè)穿支嵌合皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”封閉創(chuàng)面，術(shù)區(qū)放置引流管，靜脈輸入抗菌藥物對癥抗感染治療。

2? 結(jié)果

皮瓣修復(fù)術(shù)后12d按期傷口拆線，皮瓣下少量滲液，并竇道形成，深約4.0cm，局部滴灌、清創(chuàng)換藥2周后愈合。修復(fù)術(shù)后2個月復(fù)診，腹股溝創(chuàng)面閉合，下肢行走功能正常，外旋、內(nèi)旋、屈髖功能輕度受限。

3? 討論

工程用灌漿泵利用高壓氣體或液壓將水泥漿噴入縫隙及凹坑中，以達到填滿坑道，不留縫隙的目的，廣泛應(yīng)用于建筑業(yè)中筑砌，隧道、地鐵、礦山施工回填灌漿。致傷該病例的灌漿泵有雙出口，泵頭出口直徑0.8cm，射程3.0～4.0m，出口小，噴漿時壓強高，速度快，而速度為影響動能的最主要因素，動能越大，致傷力越大[1-2]。較高沖擊力瞬間損傷機體，造成創(chuàng)口小，但大腿前群、內(nèi)側(cè)肌群部分斷裂，伴大量氣體及水泥漿進入體內(nèi)，氣體沿皮下蔓延形成皮下氣腫，水泥漿凝固后部分于肌間隙及肌肉表面蓄積，黏貼緊密，起到了很好的止血作用，若強行去除凝固水泥漿從而引發(fā)出血，給手術(shù)帶來困難。如按肌束處理結(jié)扎止血，盡管止血可靠，但大量泥砂呈“霰彈”樣嵌入肌肉及肌間隙內(nèi)，過分強調(diào)去除異物，勢必造成肌肉廣泛損傷甚至缺損，從而影響肢體功能。此外，水泥遇水后產(chǎn)生大量熱能，并生成氫氧化鈣等堿性物質(zhì)，對肌肉組織造成熱力損傷及化學腐蝕作用[3-4]，結(jié)合機械損傷，這種損傷應(yīng)屬復(fù)合傷;急診手術(shù)中大量異物殘留，清創(chuàng)時肌肉斷端內(nèi)出血多，且局部解剖難于辨認，異物難于一次性清除;另外創(chuàng)面換藥中每次均有大量泥砂及膿性分泌物排出，且滲出較多，故治療應(yīng)徹底敞開傷口[5]，反復(fù)多次手術(shù)清創(chuàng)，逐步清除異物。

高壓水泥漿損傷范圍不確定，本例僅見腹股溝區(qū)與大腿內(nèi)側(cè)兩處小傷口，術(shù)前行必要的影像學檢查有助于判斷損傷程度及范圍，指導手術(shù)清創(chuàng)，做到有的放矢[6-7]。高壓水泥漿致傷外觀輕，而深部組織損傷嚴重。該患者損傷位置靠近右側(cè)精索、股動靜脈，且股內(nèi)側(cè)肌群部分斷裂，結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)中應(yīng)仔細探查，辨別局部解剖關(guān)系，避免損傷重要血管、神經(jīng)。另外高壓水泥漿沿肌肉間隙走行，形成竇道位置較深，異物難于去除干凈，醫(yī)用刮勺應(yīng)用于竇道型創(chuàng)面的換藥，不僅可以避免損傷重要血管、神經(jīng)，且有利于清除泥砂及陳舊肉芽組織，改善創(chuàng)基。該患者右側(cè)腹股溝區(qū)及右大腿局部竇道形成，肉芽組織難于爬行并填塞竇道，同時局部皮膚缺損，手術(shù)采用就近原則，設(shè)計旋股外側(cè)動脈降支攜帶12cm×4cm股前外側(cè)皮瓣及6cm×4cm股外側(cè)肌肌瓣，利用肌瓣良好的抗感染能力填塞竇道[8]，并利用皮瓣修復(fù)右大腿創(chuàng)面[9-10]，在封閉死腔的同時修復(fù)皮膚缺損，效果滿意。

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[收稿日期]2019-02-15