前哨淋巴結(jié)術(shù)中定位檢測(cè)在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

侯欣，蔡一亭，戴剛，龔慶豪，陳明干

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海202150 0

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)具備手術(shù)視野清晰的特點(diǎn)，能夠在切口小、創(chuàng)傷少的前提下獲得良好的手術(shù)效果，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是第一個(gè)接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的區(qū)域淋巴結(jié)，其病理生理狀態(tài)能夠體現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)受腫瘤細(xì)胞侵犯的狀態(tài)[3-5]，因此，SLN術(shù)中定位檢測(cè)能夠指導(dǎo)腫瘤手術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。SLN活檢技術(shù)在乳腺癌的治療中已經(jīng)取得了良好的效果，且綜合治療效果優(yōu)于常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究通過(guò)回顧性分析80例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，探討SLN術(shù)中定位檢測(cè)在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月至2015年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院診治的行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為30～75歲；②經(jīng)電子胃鏡下病理活檢證實(shí)為胃癌；③初次就診，此前未接受過(guò)手術(shù)、化療治療；④遠(yuǎn)端胃癌，且腫瘤邊緣距離幽門2 cm以上；⑤臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性感染；②胃轉(zhuǎn)移瘤患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（在術(shù)中SLN定位檢測(cè)指導(dǎo)下行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)）和對(duì)照組（在常規(guī)腹腔鏡輔助下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)），每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡為38～69歲，平均年齡為（58.3±7.5）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；手術(shù)方式均為畢Ⅰ式手術(shù)。對(duì)照組中，男24例，女16例；年齡為40～72歲，平均年齡為（59.2±10.5）歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；手術(shù)方式均為畢Ⅰ式手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者在常規(guī)腹腔鏡輔助下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道清潔，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三孔法進(jìn)行操作，提起并分離橫結(jié)腸及網(wǎng)膜組織，按照胃大彎-胃小彎的順序?qū)ξ高M(jìn)行游離，成功清除各組淋巴結(jié)。由第3輔助操作孔行上腹部小切口，取出胃及網(wǎng)膜組織進(jìn)行切除，取出十二指腸殘端并以圓形吻合器完成胃十二指腸吻合。止血成功后對(duì)手術(shù)野進(jìn)行沖洗，滿意后關(guān)閉各Trocar孔并縫合，常規(guī)留置引流管。

觀察組在術(shù)中SLN定位檢測(cè)指導(dǎo)下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。術(shù)中根據(jù)胃鏡、影像學(xué)檢查及腹腔鏡直視下確定病灶位置，采用腰椎穿刺針經(jīng)腹壁穿刺，成功后置入注射針在病灶周圍正常胃壁多點(diǎn)注射美藍(lán)溶液（每個(gè)注射點(diǎn)0.5 ml），5～10 min后根據(jù)淋巴管染色情況對(duì)SLN進(jìn)行定位清掃。以多條淋巴管匯集處且最先染色的淋巴結(jié)為SLN，將其切除并進(jìn)行快速病理。對(duì)陽(yáng)性SLN者進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)陰性SLN者不進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃或僅進(jìn)行重點(diǎn)引流區(qū)域清掃。胃癌切除、吻合方法及術(shù)后處理方法均同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)（術(shù)中和術(shù)后）情況，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；比較兩組患者的炎性指標(biāo)水平，炎性指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。隨訪時(shí)間為3年，采用定期復(fù)查（每隔6個(gè)月）和電話隨訪的方式，隨訪兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。在并發(fā)癥方面，觀察組中，2例患者出現(xiàn)胃排空障礙，1例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，1例患者出現(xiàn)堿性反流，1例患者出現(xiàn)肺部感染；對(duì)照組中，1例患者出現(xiàn)胃排空障礙，2例患者出現(xiàn)堿性反流，2例患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，1例患者出現(xiàn)切口感染。且均經(jīng)積極對(duì)癥處理后得到好轉(zhuǎn)。兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%（5/40）和15.0%（6/40），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105，P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 炎性指標(biāo)的比較

兩組患者的CRP、IL-6水平組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=6.258、5.919，P﹤0.01）；兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前及術(shù)后1、3、7天）的CRP、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=14.259、13.886，P﹤0.01）；兩組患者的CRP、IL-6水平在組間和交互作用（F時(shí)間×組間=7.148、8.168，P﹤0.01）。（表 2）

表2 兩組患者手術(shù)前后的CRP、IL- 6水平（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的CRP、IL- 6水平（±s）

縮略語(yǔ)：CRP=C反應(yīng)蛋白；IL-6=白細(xì)胞介素-6

指標(biāo)CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天觀察組（n=40）3.6±1.2 42.3±3.2 83.6±5.6 25.6±1.6 6.6±2.5 50.6±6.2 38.2±2.9 20.6±1.5對(duì)照組（n=40）3.8±1.5 55.6±5.8 88.6±3.8 28.3±2.6 6.8±2.1 59.6±5.2 42.6±3.5 22.6±1.9

2.3 生存情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的3年總生存率為77.5%，對(duì)照組患者的總生存率為67.5%。兩組患者的平均生存時(shí)間分別為（33.0±1.0）個(gè)月和（31.5±1.4）個(gè)月。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者的生存情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.968，P﹥0.05）。（圖 1）

圖1 觀察組（ n=40）與對(duì)照組（ n=40）行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的生存曲線

3 討論

影像學(xué)檢查和胃鏡檢查的應(yīng)用提高了胃癌的診斷率，有助于胃癌患者的早期治療、合理治療。手術(shù)治療是目前胃癌最重要的治療方法，能夠直接切除病灶本身，并能夠?qū)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，是胃癌綜合治療最重要的環(huán)節(jié)[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，因其具有療效可靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的目的包括切除胃癌病灶，保證切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；完全清掃區(qū)域內(nèi)受侵淋巴結(jié)[8-9]。本研究對(duì)80例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者的腫瘤邊緣距離幽門2 cm以上，在腹腔鏡輔助下，能夠完全切除病灶本身而保證切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。以往的研究主要通過(guò)廣泛區(qū)域淋巴結(jié)清掃以達(dá)到完全清除受累淋巴結(jié)的目的，但其缺點(diǎn)為所清除淋巴結(jié)陰性率高，組織創(chuàng)傷大，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量影響較大[10-11]。自SLN概念提出以來(lái)，SLN在乳腺癌、甲狀腺癌的手術(shù)治療中取得了滿意的效果，在SLN的指導(dǎo)下行手術(shù)能夠在創(chuàng)傷更小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目更少的前提下使患者獲得同以往手術(shù)相同的療效[12-13]。早期研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)中，SLN定位檢測(cè)指導(dǎo)具有很高的準(zhǔn)確率，達(dá)95%以上[14]。也有研究通過(guò)SLN進(jìn)行術(shù)中定位指導(dǎo)，結(jié)果顯示，其敏感度、特異度分別達(dá)92.6%和84.6%[15]。而有學(xué)者指出，在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率小于5%的情況下，無(wú)需進(jìn)行廣泛淋巴結(jié)清掃[16]。因此，采用SLN術(shù)中指導(dǎo)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃具有可行性。本研究對(duì)觀察組患者通過(guò)SLN術(shù)中定位檢測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的3年總體生存率為77.5%，平均生存時(shí)間為（33.0±1.0）個(gè)月；對(duì)照組患者的總生存率為67.5%，平均生存時(shí)間為（31.5±1.4）個(gè)月；兩組患者的生存情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），提示該方法對(duì)于胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者具有良好的療效。本研究中，雖然觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，但其淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組患者，說(shuō)明SLN術(shù)中定位檢測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目更少，組織切除范圍更小，能夠在創(chuàng)傷更小的情況下獲得滿意的手術(shù)效果。在機(jī)體炎性反應(yīng)方面，本研究顯示，兩組患者的CRP、IL-6水平在組間、不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前及術(shù)后1、3、7天）間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），且兩組患者CRP、IL-6在組間和時(shí)間存在交互作用。CRP、IL-6均與機(jī)體的急性期炎性反應(yīng)有關(guān)，是其敏感的指標(biāo)[17-18]。本研究結(jié)果提示SLN術(shù)中定位檢測(cè)指導(dǎo)下腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能夠明顯減少機(jī)體的應(yīng)激及炎性反應(yīng)，有助于患者術(shù)后康復(fù)。但是，有研究顯示，部分侵犯漿膜層的T3期胃癌患者會(huì)出現(xiàn)一定的假陰性，這與淋巴管直接侵犯和堵塞有關(guān)，而該類患者多伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，在電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振檢查中能夠發(fā)現(xiàn)局部腫大的淋巴結(jié)[19-20]，因此，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估十分重要。

綜上所述，在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，SLN術(shù)中定位檢測(cè)能夠指導(dǎo)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，手術(shù)效果可靠，且能夠明顯減少淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少術(shù)中出血量。該方法具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前仍需要深入研究及更多的臨床實(shí)踐。