放射性碘粒子植入對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能及治療效果的影響

張曉，王亞?wèn)|，余淼，付志豪，黃今朝

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）肝膽外科，鄭州450003 0

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和惡性程度均高，患者的5年生存率低。肝癌缺少特異性癥狀，因此，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至中晚期，失去了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。手術(shù)切除是原發(fā)性肝癌的常用治療方式，但患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高，這也是造成治療失敗的主要原因[1]。放射性碘粒子植入是近年來(lái)興起的一種治療腫瘤的新方法，屬于近距離放射治療方法中的一種，通過(guò)125I粒子釋放射線破壞腫瘤組織，從而殺滅腫瘤細(xì)胞[2]，具有操作簡(jiǎn)單、治療效果好的特點(diǎn)。本研究采取隨機(jī)對(duì)照的研究方式，探討了放射性碘粒子植入對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能及治療效果的影響，以期為臨床治療和評(píng)估預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年2月至2011年9月河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）收治的80例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或B超造影、病灶活檢病理診斷證實(shí)為原發(fā)性肝癌；③心、肺、腎等重要臟器均可耐受手術(shù)；④腫瘤最大直徑≤5 cm；⑤結(jié)節(jié)≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)相關(guān)的禁忌證；②合并活動(dòng)性出血傾向或活動(dòng)性感染；③既往接受過(guò)全身化療；④對(duì)本研究所選用藥物過(guò)敏；⑤存在門(mén)靜脈主干癌栓或肝外轉(zhuǎn)移病灶。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組患者行肝癌切除術(shù)，研究組患者在肝癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射性碘粒子植入進(jìn)行治療。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。告知治療風(fēng)險(xiǎn)后，所有研究對(duì)象或其家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批通過(guò)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：采取肝癌切除術(shù)治療。對(duì)患者行全身麻醉后做右肋緣下斜切口，逐層分離組織顯露肝臟組織，切除肝癌組織后妥善止血。

研究組：采取在肝癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療：125I粒子由上海欣科醫(yī)藥有限公司提供。彩超引導(dǎo)下定位體表穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記。根據(jù)腫瘤靶體積計(jì)算出放射性125I粒子的數(shù)目、間距及放射的總劑量。對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，局部麻醉后，將18G的穿刺針穿刺至病灶的最深處，經(jīng)針芯置入放射性125I粒子，一邊退針一邊置入粒子，每間隔0.5 cm置入1粒。兩組患者均于治療后接受常規(guī)禁食、止血、支持療法等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清腫瘤標(biāo)志物治療前和治療后2、4、6周，采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min后分離血清待檢。采用購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）水平。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）。

1.3.2 復(fù)發(fā)情況治療后6、12、18個(gè)月，患者定期入院復(fù)查，觀察并比較兩組患者的肝癌復(fù)發(fā)情況。

表1 兩組患者的基線資料

1.3.3 免疫功能指標(biāo)治療前和治療后4周，采集兩組患者的外周血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞水平。

1.3.4 肝功能指標(biāo)治療前和治療后4周，采集兩組患者的外周血5 ml，比較兩組患者治療前和治療后4周的肝功能指標(biāo)[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和總膽紅素（total bilirubin，TBil）]的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；累積復(fù)發(fā)情況的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFP水平的比較

治療前，兩組患者的AFP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后2、4、6周，兩組患者的血清AFP水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后2、4、6周，研究組患者的血清AFP水平均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

2.2 復(fù)發(fā)情況的比較

治療后6、12、18個(gè)月，研究組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為2.5%、17.5%、45.0%，對(duì)照組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為22.5%、40.0%、85.0%。兩組患者的復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.929，P=0.013）。（表3）

表2 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后血清AFP水平的比較（ng/ml，±s）

表2 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后血清AFP水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組治療前比較，P<0.05

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值治療前64.5±5.2 60.7±6.3 0.113 0.911治療后2周23.4±3.2*32.1±4.2*10.370 0.000 4周7.0±1.3*12.4±2.3*12.765 0.000 6周2.7±0.3*5.1±1.1*13.139 0.000

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的 CD4＋、CD8＋及 CD4＋/CD8＋水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者的血清CD4＋、CD8＋水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，研究組患者的CD4＋/CD8＋水平高于本組治療前，對(duì)照組患者的CD4＋/CD8＋水平低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，研究組患者的血清CD4＋及CD4＋/CD8＋水平均高于對(duì)照組患者，CD8＋水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組原發(fā)性肝癌患者治療后腫瘤復(fù)發(fā)情況[ n（%）]

2.4 肝功能指標(biāo)的比較

治療前后，兩組患者的AST、ALT、TBil水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者的AST、ALT、TBil水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表4 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后 T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與治療后對(duì)照組比較，P<0.05

指標(biāo)CD4＋（%）CD8＋（%）CD4＋/CD8＋時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=40）34.5±4.5 28.9±3.1a b 22.5±2.7 15.9±1.9a b 1.5±0.2 1.8±0.2a b對(duì)照組（n=40）34.3±3.9 22.3±2.8a 22.2±3.0 19.2±2.3a 1.6±0.2 1.2±0.2a

3 討論

放射治療是近年來(lái)興起的一種腫瘤治療方式，125I粒子能夠通過(guò)發(fā)射X射線和γ射線，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接的殺傷作用[4]。在行肝癌切除術(shù)的同時(shí)將125I粒子植入病灶內(nèi)，可以在局部發(fā)射射線，并將最大強(qiáng)度的射線直接投射至腫瘤細(xì)胞，X射線可以通過(guò)間接的電離作用產(chǎn)生氧自由基并直接殺滅腫瘤細(xì)胞；γ射線可以通過(guò)直接的電離作用使腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈斷裂，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[5]。有學(xué)者采用125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌，發(fā)現(xiàn)其具有如下優(yōu)勢(shì)[6-8]：①125I放射性粒子的能量低、半衰期長(zhǎng)、作用持續(xù)，對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞具有很強(qiáng)的殺傷作用；②125I粒子植入治療具有局部適形放療的特點(diǎn)，放射線可直接作用于腫瘤細(xì)胞，加強(qiáng)射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，而周?chē)８闻K組織受到的輻射劑量較少，保護(hù)了正常肝臟組織。

表5 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標(biāo)水平的比較（± s）

表5 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標(biāo)水平的比較（± s）

縮略語(yǔ)：AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBil=總膽紅素注：*與本組治療前比較，P<0.05

指標(biāo)AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=40）39.4±12.9 95.4±21.4*42.4±8.2 96.7±27.3*16.8±3.9 25.8±5.2*對(duì)照組（n=40）40.4±13.1 93.2±20.6*43.5±7.9 92.6±31.5*16.3±3.9 26.2±5.5*

肝細(xì)胞在癌變過(guò)程中合成的蛋白會(huì)發(fā)生改變，分泌進(jìn)入血清后表現(xiàn)為血清腫瘤標(biāo)志物水平的改變[9]。AFP是公認(rèn)的原發(fā)性肝癌的血清腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)患者的肝細(xì)胞大量受損后，新增殖的肝細(xì)胞在未成熟的情況下極易合成AFP，從而使機(jī)體血清中的AFP迅速升高，相當(dāng)于健康人的十倍甚至數(shù)萬(wàn)倍速，AFP一直被認(rèn)為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物[10-12]。本研究通過(guò)檢測(cè)患者的血清AFP水平來(lái)反映125I粒子植入技術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，治療后2、4、6周，研究組患者的血清AFP水平均明顯低于對(duì)照組患者（P﹤0.01），提示放射性碘粒子植入治療能夠降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，有助于更有效地殺滅腫瘤細(xì)胞。

原發(fā)性肝癌患者治療后的生存率低與腫瘤局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。125I放射性粒子的半衰期較長(zhǎng)，可以持續(xù)地發(fā)揮對(duì)肝癌細(xì)胞的殺傷作用，最大限度地防止腫瘤復(fù)發(fā)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后6、12、18個(gè)月，研究組患者的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，提示放射性碘粒子植入有助于減少原發(fā)性肝癌的復(fù)發(fā)。肝癌患者機(jī)體的免疫功能下降，而手術(shù)切除術(shù)后殘留的正常肝組織對(duì)于維持患者機(jī)體的免疫功能具有重要價(jià)值。值得注意的是，患者在經(jīng)過(guò)碘離子植入治療后均出現(xiàn)肝功能下降的情況，該不良反應(yīng)可能與碘離子對(duì)肝細(xì)胞的損傷有關(guān)，雖然碘離子對(duì)原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷小，但是，其對(duì)正常細(xì)胞仍能夠造成不同程度的損傷，而肝細(xì)胞的受損可能導(dǎo)致其生理功能的下降。125I放射性粒子植入治療的另一大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)正常肝臟組織的損傷較小，有助于改善患者的免疫功能。T淋巴細(xì)胞是執(zhí)行細(xì)胞免疫功能的主要細(xì)胞，其中，CD4＋T細(xì)胞屬于細(xì)胞免疫功能的效應(yīng)細(xì)胞，能夠增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能；CD8＋T淋巴細(xì)胞屬于細(xì)胞免疫功能的抑制細(xì)胞，能夠抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能；CD4＋/CD8＋則是反映機(jī)體免疫平衡的敏感性指標(biāo)[14-15]。本研究通過(guò)分析患者的免疫功能指標(biāo)變化情況可知，治療后，研究組患者的血清CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均高于對(duì)照組患者，CD8＋水平低于對(duì)照組患者（P﹤0.05），提示在肝癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療有助于改善患者的免疫功能。

綜述所述，在肝癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療有助于殺滅肝癌細(xì)胞，降低肝癌的復(fù)發(fā)率，改善患者機(jī)體的免疫功能，是原發(fā)性肝癌的理想治療方法之一。本研究的局限性在于納入的樣本數(shù)量有限，對(duì)其可能的作用機(jī)制研究不足，有待于今后開(kāi)展更多中心、大樣本量的臨床與基礎(chǔ)研究加以證實(shí)。