基層醫(yī)院建立青少年屈光發(fā)育檔案的影響因素及對(duì)策

胡亭，王新

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院眼科，北京 102100)

有計(jì)劃地建立屈光發(fā)育檔案是在青少年中開(kāi)展個(gè)性化近視干預(yù)的基礎(chǔ)性工作，需要教育部門(mén)、疾控部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同參與。隨著三級(jí)診療工作的推進(jìn)、家庭醫(yī)生簽約工作的開(kāi)展，在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展該項(xiàng)工作更具可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2016至2018年，北京市延慶區(qū)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)通過(guò)與延慶區(qū)中小學(xué)生保健站、康莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，在推進(jìn)轄區(qū)中小學(xué)生建立兒童屈光發(fā)育檔案的同時(shí)，以康莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)，探索在延慶區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我區(qū)”)社區(qū)醫(yī)院實(shí)施的可行性。以實(shí)施過(guò)程中收集的數(shù)據(jù)為研究對(duì)象。

1.2 方法

魚(yú)骨圖是由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，從結(jié)果出發(fā)，利用頭腦風(fēng)暴的方法，集思廣益，找出各特性要因，按相互關(guān)聯(lián)性整理并標(biāo)識(shí)出重要因素，形成層次分明、條理清楚的圖形[1]。本研究采用魚(yú)骨圖來(lái)分析社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案實(shí)施的影響因素。

1)確定主骨。本次研究的目標(biāo)明確，即分析在基層醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案的影響因素，即此次魚(yú)骨圖制作的主骨。2)確定魚(yú)大骨?？偨Y(jié)建立青少年屈光發(fā)育檔案的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，影響其實(shí)施的因素可以概括為家庭因素、個(gè)人因素、學(xué)校因素、醫(yī)院因素4大類(lèi)，即為魚(yú)骨圖的大骨。最后繪制中骨和小骨。

2 結(jié)果

影響基層醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案的因素主要包括家庭、個(gè)人、學(xué)校及醫(yī)療等。

2.1 家庭因素

2.1.1 父母受教育程度

青少年，尤其是低齡兒童，作為沒(méi)有單獨(dú)行事能力的主體，行為受到家長(zhǎng)的約束，建立青少年兒童屈光發(fā)育檔案，需要得到家長(zhǎng)的支持。家長(zhǎng)對(duì)該項(xiàng)活動(dòng)的理解與能否建立、定期完善屈光發(fā)育檔案直接相關(guān)。建立兒童屈光發(fā)育檔案，定期復(fù)診，家長(zhǎng)能及時(shí)、充分了解兒童的屈光發(fā)育狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)近視苗頭有利于發(fā)現(xiàn)和防治近視[2]，但是期間需要定期復(fù)診。2016年初步建立1 166份屈光發(fā)育檔案，其中包括552名初中生，614名高中生，初中近視發(fā)病率77.82%，高中生近視發(fā)病率88.78%。除去已患高度近視的103名學(xué)生，為其他學(xué)生發(fā)出復(fù)診通知。其中完成復(fù)診的學(xué)生僅230人，復(fù)診率19.7%。這些學(xué)生家長(zhǎng)中，高中以上文化程度占61.5%。受教育程度較高的家長(zhǎng)，可能更加理解該項(xiàng)活動(dòng)的意義。同時(shí)可能與受教育程度較高的家長(zhǎng)，近視患病率相對(duì)較高[3-4]，對(duì)近視的重視程度較高有關(guān)。

2.1.2 家庭近視患病情況及對(duì)近視的認(rèn)知程度

近視與遺傳相關(guān)，很多父母雙方近視，對(duì)近視認(rèn)識(shí)比較深刻，完成建檔及復(fù)診工作配合度較高。在建立屈光發(fā)育檔案過(guò)程中，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查父母近視情況。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：父母雙方均近視的學(xué)生占11.5%，一方近視的占38.8%，這與上述復(fù)診率頗具相關(guān)性。電視、廣播、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)上多有宣傳預(yù)防近視的相關(guān)知識(shí)，但在工作中發(fā)現(xiàn)很多家長(zhǎng)認(rèn)為近視是由于看電視引起的，孩子一旦被診斷為近視就責(zé)罵孩子電視看多了，同時(shí)宣布以后不許看電視。對(duì)近視其他影響因素及防治方法全然不知。在提出通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練來(lái)控制近視后，執(zhí)行力普遍偏低。在復(fù)診過(guò)程中，我們針對(duì)調(diào)節(jié)痙攣、視疲勞的學(xué)生，發(fā)放翻轉(zhuǎn)拍20副，囑其在家庭訓(xùn)練2個(gè)月后復(fù)診，復(fù)診率為零。電話(huà)隨訪(fǎng)不能促其到醫(yī)院復(fù)診。家長(zhǎng)比較能接受的近視防控手段是近視防控眼鏡，對(duì)OK鏡的認(rèn)可度較低。家庭條件較好的學(xué)生，比較愿意在近視度數(shù)穩(wěn)定后行準(zhǔn)分子激光手術(shù)。對(duì)高度近視造成的危害全然不顧。父母及孩子對(duì)近視的認(rèn)知，與是否建檔及建檔之后的低復(fù)診率相關(guān)。

2.1.3 家庭對(duì)醫(yī)院的信任程度

由于地處北京郊區(qū)，上級(jí)醫(yī)院就診較方便。在屈光檔案建立過(guò)程中，給出干預(yù)意見(jiàn)后，患者會(huì)提出轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后失訪(fǎng)率較高。這可能與如下原因有關(guān)：1)在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展近視診療工作，在我區(qū)尚屬首次，社區(qū)醫(yī)生對(duì)近視知識(shí)掌握欠佳，在開(kāi)展過(guò)程中，和家長(zhǎng)的交流中可能欠專(zhuān)業(yè)，影響學(xué)生家長(zhǎng)信任度。2)在我區(qū)開(kāi)展該項(xiàng)工作，尚處于探索模式中，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，影響專(zhuān)業(yè)程度。3)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展，如OK鏡，宣傳度不夠，執(zhí)行時(shí)間尚短，同時(shí)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)化素養(yǎng)有待提高。4)社會(huì)上有許多的私人機(jī)構(gòu)，經(jīng)常打著免費(fèi)查視力的旗號(hào)，招攬學(xué)生及家長(zhǎng)。然后會(huì)推銷(xiāo)近視相關(guān)的產(chǎn)品，這一運(yùn)作模式影響了屈光發(fā)育檔案正常實(shí)施。在電話(huà)通知家長(zhǎng)帶孩子復(fù)診時(shí)，家長(zhǎng)拒絕的原因中，很多是家長(zhǎng)認(rèn)為醫(yī)院在創(chuàng)收，在招攬患者。在告知檢查費(fèi)用全免之后，仍然不能相信?？傊?，患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可信任度是影響屈光發(fā)育檔案建立的因素。

2.2 個(gè)人因素

2.2.1 對(duì)近視的態(tài)度

目前有很多關(guān)于近視的科普宣傳、健康教育，學(xué)生獲得知識(shí)的渠道很多。在屈光發(fā)育檔案建立過(guò)程中，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 508份，全部完成的1 397份，完成率92.6%。其中77.3%的學(xué)生認(rèn)為近視很可怕，86.7%的學(xué)生愿意學(xué)習(xí)近視防控知識(shí)，但是仍有24.7%的學(xué)生愿意為學(xué)習(xí)患上近視。關(guān)于學(xué)習(xí)姿勢(shì)不正確、長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼是引起近視的因素，學(xué)生知曉率100%，但是只有57.4%的學(xué)生注意學(xué)習(xí)姿勢(shì)，參與調(diào)查的學(xué)生，均表示不能離開(kāi)視頻設(shè)備生活，由此可見(jiàn)，學(xué)生對(duì)近視的危害認(rèn)識(shí)不足，即便學(xué)生掌握了良好的近視防控知識(shí)，大部分也只是停留在認(rèn)識(shí)層面，而不能化作行動(dòng)，特別是仍有24.7%的學(xué)生愿意為學(xué)習(xí)患上近視，這是近視防控的不利因素。這就解釋了在屈光發(fā)育檔案實(shí)施過(guò)程中的低復(fù)診率的問(wèn)題。

2.2.2 學(xué)生的自控能力

學(xué)習(xí)姿勢(shì)、睡眠時(shí)間、戶(hù)外活動(dòng)、近距離用眼時(shí)間及視頻設(shè)備的使用是青少年近視的危險(xiǎn)因素[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：只有55.8%的學(xué)生戶(hù)外活動(dòng)＞2 h，視頻設(shè)備使用率100%，57.4%的學(xué)生注意學(xué)習(xí)姿勢(shì)，20.4%的學(xué)生每天視頻設(shè)備的使用大于8 h，包括上課、網(wǎng)絡(luò)課程、家庭作業(yè)、課外娛樂(lè)。睡眠較好的學(xué)生占64.3%，70%的學(xué)生有睡前使用手機(jī)的習(xí)慣。盡管關(guān)于近視防控知識(shí)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在大肆宣傳，但是學(xué)生自控力差、執(zhí)行力欠佳，至少在日常生活習(xí)慣糾正方面。在建立屈光發(fā)育檔案的過(guò)程中，日常生活習(xí)慣的糾正，是近視防控的重要組成部分。而生活習(xí)慣的養(yǎng)成需要較強(qiáng)的自控能力及較長(zhǎng)時(shí)間，大部分的家長(zhǎng)和學(xué)生是寄希望找到捷徑的，在建檔之后，醫(yī)生給出治療意見(jiàn)后，發(fā)現(xiàn)不是“靈丹妙藥”，從而產(chǎn)生失望，最終影響之后的屈光發(fā)育檔案的完善。

2.3 學(xué)校因素

2.3.1 課業(yè)負(fù)擔(dān)

目前公認(rèn)學(xué)生近視發(fā)病的主要原因是課業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用眼。減輕課業(yè)負(fù)擔(dān)是降低視力低下率的關(guān)鍵措施。進(jìn)入學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)：大部分學(xué)校雖然在給學(xué)生減負(fù)，但是迫于升學(xué)壓力，又不得不控制學(xué)生的活動(dòng)時(shí)間。在體檢時(shí)期，學(xué)校規(guī)定一節(jié)課的時(shí)間完成幾個(gè)班學(xué)生的所有檢查項(xiàng)目，包括內(nèi)外科和眼科。這種情況下，眼科檢查只能保證所有學(xué)生查完視力，部分學(xué)生進(jìn)行電腦驗(yàn)光檢查，其他檢查無(wú)法進(jìn)行。而視力檢查在近視檢查中最基礎(chǔ)，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)近視方面有欠缺[6]。為完善屈光發(fā)育檔案，只能采取打電話(huà)預(yù)約其到醫(yī)院進(jìn)行二次檢查，這樣容易出現(xiàn)遺漏。在后期的復(fù)診中，需要避開(kāi)學(xué)生上課、補(bǔ)課甚至網(wǎng)課時(shí)間，這給建檔工作造成很大阻力，有的學(xué)生干脆放棄。

2.3.2 當(dāng)前的教學(xué)環(huán)境

大規(guī)模青少年兒童屈光檔案的建立是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的工作，需要協(xié)調(diào)政府、醫(yī)療、衛(wèi)生、教育和社會(huì)組織的關(guān)系，取得家長(zhǎng)的配合。通過(guò)完善的學(xué)校體檢，初步建立屈光發(fā)育檔案，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩選，確定復(fù)診人員，是比較容易大規(guī)模實(shí)施的、省時(shí)、省力的途徑。在學(xué)校完成完善的檢查，耗時(shí)較長(zhǎng)，會(huì)占用較多的上課時(shí)間。學(xué)校負(fù)責(zé)人及任課老師擔(dān)心耽誤學(xué)生上課、擔(dān)心家長(zhǎng)投訴，同時(shí)擔(dān)心檢查過(guò)多，學(xué)生身體會(huì)產(chǎn)生不適，出現(xiàn)事故。這樣就只能避開(kāi)這些問(wèn)題，探索新的、各方面都能接受的實(shí)施途徑。

2.3.3 教育行政部門(mén)負(fù)責(zé)人、老師對(duì)該項(xiàng)工作的認(rèn)知

基層醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案，在我區(qū)尚屬首次，在討論實(shí)施方案時(shí)，教育行政部門(mén)負(fù)責(zé)人會(huì)顧忌該項(xiàng)活動(dòng)尚無(wú)完整規(guī)范的流程，認(rèn)為該項(xiàng)活動(dòng)處于試驗(yàn)階段，需要到教育局備案。此外，由于擔(dān)心此項(xiàng)活動(dòng)用于商業(yè)用途、學(xué)生體檢數(shù)據(jù)泄露、家長(zhǎng)追責(zé)，而禁止在轄區(qū)學(xué)校大范圍實(shí)施，只能在教育局規(guī)定的體檢時(shí)間段，在規(guī)定的學(xué)校，作為保健站的合作單位，對(duì)學(xué)生抽樣，進(jìn)行簡(jiǎn)單檢查及發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，數(shù)據(jù)嚴(yán)格管理。在與老師談?wù)摻⑶獍l(fā)育檔案的時(shí)候，大部分老師不能理解該項(xiàng)工作的意義，認(rèn)為是醫(yī)院招攬患者來(lái)源的方式，而不愿與學(xué)生過(guò)多談?wù)撨@項(xiàng)工作，一定程度影響屈光發(fā)育檔案的大規(guī)模建立。

2.4 醫(yī)療因素

2.4.1 醫(yī)療與保健脫節(jié)，缺乏協(xié)作

大規(guī)模建立兒童屈光發(fā)育檔案，需要文教、衛(wèi)生協(xié)同合作。中小學(xué)生體檢由教委下屬保健站負(fù)責(zé)。保健站醫(yī)生缺乏專(zhuān)業(yè)的眼科醫(yī)生，在體檢之后，發(fā)現(xiàn)視力低常，通知家長(zhǎng)帶小孩去專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，檢查機(jī)構(gòu)不定，對(duì)屈光發(fā)育檔案的認(rèn)知參差不齊，甚至有的家長(zhǎng)放棄進(jìn)一步檢查，影響規(guī)范化屈光發(fā)育檔案在基層醫(yī)院的大規(guī)模推廣。在保健與醫(yī)療之間緊密、規(guī)范的合作是該項(xiàng)工作的重要保障。

2.4.2 醫(yī)院的信息化建設(shè)程度

近視作為一種伴隨青少年整個(gè)成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程的疾病，需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，及時(shí)分析采集的數(shù)據(jù)，反饋給家長(zhǎng)并采取有效措施。由于個(gè)體化差異，需要多樣化、個(gè)性化、持續(xù)有效的信息化管理系統(tǒng)。在我院及轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院目前尚無(wú)專(zhuān)業(yè)化、自動(dòng)化的管理系統(tǒng)，采集到的信息需要人工分析，然后反饋給學(xué)生家長(zhǎng)，耗時(shí)較長(zhǎng)，不能及時(shí)反饋給家長(zhǎng)，采取有效措施。同時(shí)所需人力成本較高，一定程度限制了該項(xiàng)工作的推行。

2.4.3 醫(yī)院與家長(zhǎng)、青少年兒童互動(dòng)不足

多年來(lái)醫(yī)院防控近視采取的是治療為主的模式，即孩子近視，家長(zhǎng)帶孩子到醫(yī)院治療。醫(yī)院與家長(zhǎng)及青少年兒童之間互動(dòng)不足，同時(shí)家長(zhǎng)與青少年之間互動(dòng)也存在不足。推行屈光發(fā)育檔案是近視醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，即由患者走進(jìn)來(lái)改為醫(yī)生走出去，走進(jìn)校園和家庭。這對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院有更高的要求，醫(yī)生除專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，還需要更多的溝通和互動(dòng)技巧。這種互動(dòng)不足局面的扭轉(zhuǎn)，需要較長(zhǎng)時(shí)間。

2.4.4 醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)工作的認(rèn)知程度

醫(yī)生作為該項(xiàng)工作的主體之一，對(duì)該項(xiàng)工作的認(rèn)知程度，直接影響實(shí)施效果。屈光發(fā)育檔案在我區(qū)推行尚屬首次。社區(qū)醫(yī)生作為全科醫(yī)生，專(zhuān)業(yè)化程度較低，需要經(jīng)過(guò)大量的培訓(xùn)工作，部分醫(yī)生對(duì)該工作理解不足，填寫(xiě)表格、大量解釋、繁瑣的數(shù)據(jù)管理等工作，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致很多醫(yī)生參與其中的積極性不高。

綜上所述，分析影響基層醫(yī)院推行屈光發(fā)育檔案的各種因素后，可以得到魚(yú)骨圖(圖1)。

圖1 基層醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案影響因素Figure 1 Influencing factors of adolescent refractive development archives in primary hospitals)

3 討論

由以上分析可以看出，影響基層醫(yī)院開(kāi)展建立青少年屈光發(fā)育檔案的因素是多方面的，是家庭、個(gè)人、學(xué)校、醫(yī)院共同作用的結(jié)果。因此，需進(jìn)一步優(yōu)化屈光發(fā)育檔案流程，穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展建立屈光發(fā)育檔案。這不僅需要教育部門(mén)和醫(yī)療部門(mén)的配合，也需要家長(zhǎng)、青少年和醫(yī)生積極轉(zhuǎn)變觀念，具體講，可以從以下方面來(lái)加強(qiáng)。

1)與教育部門(mén)配合，大力加強(qiáng)近視健康教育，與學(xué)生及家長(zhǎng)積極互動(dòng)。針對(duì)目前學(xué)生及家長(zhǎng)對(duì)近視危害認(rèn)識(shí)不足、近視知識(shí)缺乏的現(xiàn)狀，定期開(kāi)展健康教育。這些教育不僅放在課堂上，而且鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與。與學(xué)校積極溝通，加強(qiáng)與校醫(yī)的合作及溝通，爭(zhēng)取學(xué)校及老師對(duì)該項(xiàng)工作的認(rèn)可。經(jīng)過(guò)2年的合作，我院與區(qū)中小學(xué)生保健站建立良好合作關(guān)系，參與中小學(xué)生體檢，共同進(jìn)行近視宣傳，通過(guò)保健站可以進(jìn)入學(xué)校進(jìn)行近視知識(shí)宣講，指導(dǎo)近視防控。在今后的工作中，繼續(xù)維護(hù)該項(xiàng)合作。

2)加強(qiáng)醫(yī)療部門(mén)建設(shè)，積極探索適合我區(qū)實(shí)際情況的屈光發(fā)育檔案推行模式。針對(duì)目前我區(qū)醫(yī)療、保健脫節(jié)，社區(qū)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)化程度較低、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足的狀況，宜推行適合我區(qū)實(shí)際情況的屈光發(fā)育檔案推行模式。如推行簡(jiǎn)易技術(shù)、簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程等。積極開(kāi)發(fā)適合社區(qū)醫(yī)生、校醫(yī)的簡(jiǎn)易技術(shù)，發(fā)現(xiàn)異常后積極向我院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，方便患者就醫(yī)，減少人員流失。目前，我院與康莊社區(qū)合作，在社區(qū)開(kāi)設(shè)眼科，定期到社區(qū)醫(yī)院坐診，在服務(wù)患者的同時(shí)，進(jìn)行人才培養(yǎng)。

3)探索建立屈光發(fā)育檔案信息化平臺(tái)。隨著三級(jí)診療工作的推進(jìn)、家庭醫(yī)生簽約制的落實(shí)，我區(qū)各家醫(yī)院均在加強(qiáng)信息化建設(shè)，這為我們提供了良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，完善專(zhuān)業(yè)化的屈光發(fā)育檔案信息化平臺(tái)，這是推行屈光發(fā)育檔案最大的瓶頸，勢(shì)在必行。目前，我院信息科正在開(kāi)發(fā)家庭醫(yī)生信息化平臺(tái)建設(shè)，眼科可以利用這個(gè)平臺(tái)，加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍中，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化診療，及時(shí)反饋，跟蹤患者情況。