中西醫(yī)結合治療非哺乳期乳腺炎的效果研究

方芳 李艷 陳曉琳 盛勇 汪向明 殷照才 李琴

（1 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院甲乳外科 安徽 蕪湖 241001）

（2 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院甲乳中醫(yī)科 安徽 蕪湖 241001）

（3 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院甲乳病理科 安徽 蕪湖 241001）

非哺乳期乳腺炎也稱為慢性乳腺炎，多發(fā)生于非哺乳期，起病慢 ，病程長，臨床常以腺體內(nèi)或導管內(nèi)殘留炎癥結節(jié)或腫塊為主要表現(xiàn)表現(xiàn)，局部沒有典型紅腫熱痛以及無明顯寒戰(zhàn)，高熱等全身癥狀的乳腺遷延性疾病。病理雖為良性，但病情復雜，多變，慢性，遷延，目前發(fā)病率有增高趨勢，對臨床提出了挑戰(zhàn)[1]。本文對收治的43例的非哺乳期乳腺炎患者進行中西醫(yī)結合方式進行治療，收到較好的效果?，F(xiàn)對此43例臨床資料進行回顧性研究，探討該病的臨床特點及診治要點，為臨床診治提供新思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014.6-2018.1皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院甲乳外科收治的43例非哺乳期乳腺炎患者的資料。其中男性1例，女性42例；年齡（23～63），中位年齡32歲。在哺乳期（3）例，非哺乳期（40）例，左側（23）例，右側（19）例，雙側同時發(fā)生1例，雙乳異時發(fā)生2例。病程（2周～1年）。乳腺導管瘺( mammary duct fistula)1 例，乳腺導管擴張癥(mammary duct estasia) 13例，特發(fā)性肉芽腫性小葉乳腺炎29例。

1.2 臨床表現(xiàn)

慢性乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，具體主要以乳房腫塊，伴有或不伴有疼痛，及不同程度的乳頭內(nèi)陷，部分腫塊有紅腫熱痛，少數(shù)還伴有皮膚破潰，乳頭溢液；伴有畏寒，發(fā)熱，乏力全身癥狀較少見。本組病例中，12例以乳房腫塊為首發(fā)癥狀，包塊伴疼痛的有9例，包塊伴疼痛及皮膚發(fā)紅，局部皮溫上升者15例，包塊伴溢液3例，反復皮膚破潰伴有竇道形成的3例，僅有1例患者有畏寒發(fā)熱的臨床表現(xiàn)；以上癥狀同時伴有不同程度乳頭凹陷10例，見表1。

表1 43例患者的臨床表現(xiàn)

1.3 術前檢查

所有患者術前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，血生化，輸血前常規(guī)檢查和B超檢查；以腫塊就診的患者年齡超過40歲以上的6例患者和40歲以下B超不能確定為炎癥的6例加做患者乳腺鉬靶攝片。難以和乳腺癌相區(qū)別的3例患者予以行乳腺磁共振檢查。

1.4 術前治療

除了3例哺乳期患者以急性乳腺炎未行中藥治療急診入院，予以抗感染，輸液，局部換藥或莫匹羅星軟膏進行治療；其余患者均在門診行中藥治療2周～1個月效果不好（腫塊無縮小，或腫塊增大甚至有紅腫熱痛炎癥明顯）而入院，入院后行抗感染（左氧氟沙星和甲硝唑）治療和內(nèi)分泌治療（他莫昔芬），對于哺乳期患者或泌乳素增高患者予以溴隱亭治療，局部腫塊用莫匹羅星乳膏3～4小時涂抹一次。

1.5 手術治療

3名哺乳期患者和2名非哺乳期乳腺炎急性炎癥明顯，腫塊液化范圍較大患者，估計一期切除范圍大，術后乳房變形明顯，術后復發(fā)可能大，給予一期切開引流術，術中吸凈膿液后，切取少量周圍組織送病理；術中用雙氧水沖洗傷口，后用生理鹽水沖洗，吸凈滲液，并用凡士林紗布填塞空腔；

37例對于沒有明顯液化壞死腫塊者，進行腫塊切除，一直切到腺體正常為止；根據(jù)殘余腺體多少，進行對合，如果沒有明顯變形，直接縫合，有15例患者行此手術；如果變形較明顯，將殘余腺體組織分層游離，對縫，盡量減小變形，同時對于腫塊位于乳頭下方者，腫塊切除后，乳頭凹陷，需將周圍組織游離填塞乳頭下方，縫合防止乳頭塌陷，共有22例患者行腫塊切除+微整形術。注意術中均置放引流管一根。

1例男性患者行皮下腺體切除術。

1.6 術后治療

對于一期行切開引流術患者，進行換藥，并服用中藥6個月，5例患者癥狀控制良好未反復發(fā)作，未行二次手術；對于一期腫塊切除者，待引流管拔出后，開始服用中藥2-4個月。

2.結果

本組43例患者，僅1例為男性，余42例均為女性，女性發(fā)生率為97.7%，明顯高于男性。發(fā)生在左側23例，右側19例，雙側同時發(fā)生1例（2.33%），雙側異時發(fā)生2例（4.88%）。雙側發(fā)生患者明顯少于單側患者。發(fā)生于哺乳期3例，非哺乳期40例(93.02%)，非哺乳期乳腺炎發(fā)生于非哺乳期多見。病理類型中乳腺導管瘺1例，乳腺導管擴張癥13（30.23%）例，特發(fā)性肉芽腫29例（67.44%），以肉芽腫性乳腺炎居多，見表2。

表2 43例患者的一般情況

所有患者均未行二次手術。1例男性患者行皮下腺體切除術；5例一期行切開引流術患者，經(jīng)換藥和口服中藥6月均治愈；37例一期腫塊區(qū)段切除術+/或不加殘余腺體分層游離對縫及乳頭乳暈整形術，其中2例患者術后第二日出現(xiàn)發(fā)熱，切口周圍腺體表面皮膚紅腫，給予抗感染，局部換清創(chuàng)換藥，待炎癥消退后，停止抗感染治療，并口服中藥進行治療，。40例患者對乳房外形滿意，滿意率為93.02%，見表3。

3.討論

非哺乳期乳腺炎是區(qū)別于哺乳期急性乳腺炎的一類特殊的慢性乳腺炎性疾病。主要分為：導管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）即通常所說漿細胞乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）和乳暈下膿腫（Zuska病）。目前病因不明，治療方案亦不統(tǒng)一，包括皮質類固醇、免疫抑制藥物、抗生素，中藥治療，局部對癥治療以及手術等，因而對臨床治療方案的選擇帶來較大的困擾，而明確其發(fā)病機制以便為臨床治療提供依據(jù)就顯得尤為重要[2]。但偶有發(fā)生于哺乳期，本組43例患者中即有3例哺乳期乳腺炎術后病理證實為肉芽腫性乳腺炎。女性發(fā)生多見，單側發(fā)生為主。

3.1 發(fā)病原因

目前非哺乳期乳腺炎尚未有統(tǒng)一的意見，一般認為與細菌感染，免疫機制有關。

目前認為肉芽腫性乳腺炎與與短小棒狀桿菌感染有關，而漿細胞性乳腺炎與非結核性分枝桿菌感染有關；細菌感染是兩種乳腺炎的共性因素，但是對于細菌性發(fā)病機制，鮮有文獻報道；較少肉芽腫性乳腺炎患者會繼發(fā)下肢紅斑、關節(jié)炎等自身免疫癥狀，且單獨應用抗生素治療效果差，故細菌感染直接導致非哺乳期乳腺炎的發(fā)生與發(fā)展，尚缺乏相關研究[3]。本組43例患者13例進行膿液培養(yǎng)，均未見細菌存在，可能與術前使用抗生素及培養(yǎng)條件有關。

自身免疫機制在該病發(fā)病中亦有作用。Kanako等［4］行免疫組化時發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性乳腺炎患者病灶處有IgG4+漿細胞和CD4+或CD8+淋巴細胞浸潤；在漿細胞性乳腺炎患者的乳腺小葉內(nèi)、周邊，乳腺間質和導管周圍均有CD20，CD3陽性的淋巴細胞浸潤，也有少量呈CD68陽性的巨噬細胞浸潤。具體機制，還有待進一步研究。

本組43例患者，在行腫塊切除時，在大導管內(nèi)都可見干酪樣物分泌。并有10例患者伴有不同程度乳頭內(nèi)陷，考慮大乳管的擴張和阻塞，異常激素的刺激導致導管上皮產(chǎn)生異常分泌聚積大量干酪樣分泌物，引起管腔不暢，繼發(fā)感染；同時乳頭內(nèi)陷或畸形，乳管開口異常、擴張或狹長，易繼發(fā)炎癥感染。

在上述各種因素的影響下，綜合導致本病發(fā)生。

3.2 輔助檢查

3.2.1 B超檢查 在非哺乳期乳腺炎的診斷中，乳腺超聲因為經(jīng)濟，無創(chuàng)，迅速，可重復多次檢查等的優(yōu)點而廣泛地被應用[5]。本組43例患者，術前均經(jīng)B超檢查，形態(tài)多呈現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為現(xiàn)為乳腺組織內(nèi)可見片狀低回聲 ，其形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲多不均勻，占位效應不明顯， CDFI顯示局部病灶血流信號豐富，多為阻力指數(shù)（RI)多為于0.70的低阻型的II級血流信號，這可能由于炎性組織內(nèi)毛細增生所致。如果同時伴有液化，則表現(xiàn)為實液混合性團塊，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂、不均，液性區(qū)內(nèi)透聲差，可見光點浮動。本病多伴有同側腋窩淋巴結的腫大，淋巴結皮質呈均勻的低回聲，髓質位于中央，淋巴門結構清晰，彩色多普勒可見血管由淋巴門進入呈分支狀。而乳腺癌腫塊B超表現(xiàn)為邊界呈毛刺狀，向周圍組織浸潤，內(nèi)部有微鈣化，后方有聲衰減，彩色多普勒可見高速高阻型血流信號。同側腋窩淋巴結髓質消失，淋巴結有融合，周圍血流信號豐富，可與之相鑒別。本組43例患者單以腫塊表現(xiàn)的5例患者因B超形態(tài)不能確切是否為炎癥，行空芯針穿刺檢查，證實為炎癥。

對于非哺乳期乳腺炎患者，B超圖像可以準確地發(fā)現(xiàn)病灶，并通過彩色多普勒觀察血流信號，對于鑒別較難者結合乳腺空芯針穿刺可確診，因而可作為診斷的首選。

3.2.2 鉬靶攝片 非哺乳期乳腺炎性疾病鉬靶表現(xiàn)：①乳腺內(nèi)大片狀密度增高，結構紊亂，皮下脂肪層渾濁，皮膚局部或廣泛增厚②結構扭曲，伴腋下淋巴結增大；③腫塊呈類圓形或欠規(guī)整，邊緣模糊不清，密度稍高于腺體密度或與腺體密度接近；④乳腺膿腫X 線表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)大小不等類圓形腫塊，大多數(shù)邊緣清楚，可呈低或中等度密度影，有的病變區(qū)可見含小液氣平面。而乳腺癌則表現(xiàn)為非對稱性致密影，結構扭曲，腫塊邊界不規(guī)則，有毛刺樣改變，有時有泥沙樣鈣化灶[6]。本組43例患者僅12例以腫塊表現(xiàn)患者行鉬靶檢查，沒有明顯惡性變表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為邊緣模糊，密度稍高于腺體的類圓形腫塊。

表3 43例患者手術方式及術后處理和復發(fā)

非哺乳期乳腺炎與乳腺癌鉬靶平片表現(xiàn)有部分重疊，如果難以鑒別時，可行空芯針穿刺檢查以鑒別。

3.2.3 乳腺磁共振檢查 MRI具有極好的軟組織分辨率，可以全面顯示病灶的部位、范圍及深度、是否有膿腫及大小和膿腫間分隔、乳頭及皮膚、乳后間隙及胸壁前筋膜、腋窩淋巴結情況，可大大提高非哺乳期乳腺炎的診斷準確率；它的平掃主要表現(xiàn)為T1低，T2 高信號影，形狀不規(guī)則，邊界不清的斑片狀或大片狀影；有膿腫時， T1WI呈低信號；動態(tài)增強掃描中，非哺乳期乳腺炎多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)區(qū)域分布的非腫塊樣強化，伴膿腫形成時，病變內(nèi)部呈單發(fā)厚壁環(huán)狀強化或多發(fā)簇環(huán)狀強化為其典型表現(xiàn)，時間-信號強度曲線(time-intensity curve，TIC) 以I型或II型為主（持續(xù)強化）； 其平均ADC表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC )值和最小ADC值均明顯低于正常乳腺實質，NPM非膿腫區(qū)的平均ADC值明顯高于乳腺癌實性區(qū)（P＜0.01)；NPM 的M RI表現(xiàn)具有一定的影像學特征[7]。但因費用昂貴，臨床應用受到限制，本組患者僅有3例因術前不能與乳腺癌相鑒別而使用。

3.2.4 空芯針穿刺病理檢查 目前是術前診斷的金標準。對于病情遷延反復患者，行空芯針穿刺，獲取病理類型，為治療提供有力的保障。

3.3 治療

非哺乳期乳腺炎因病程長，慢性遷延，故治療存在一定困難。目前治療上分為藥物和手術治療兩個方面。

3.3.1 內(nèi)科治療

3.3.1.1 目前大多學者認為肉芽腫性乳腺炎 是非結核型分支桿菌感染引起，治療上可用三聯(lián)抗菌藥物治療，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但該療法周期長，需9個月～12個月。對于腫塊型GLM 則推薦皮質激素類藥物治療，如甲基強的松龍，可使部分病例乳房腫塊縮小，治療周期短，2周后藥量逐減，以利盡早手術治療[8]。然作者認為患者病源學檢查存在一定困難，三聯(lián)抗菌藥物毒副作用大，且療程長，故未采用。且激素治療短期內(nèi)可以使腫塊縮小，停藥后可引起反彈；如果合并感染單獨使用激素可導致感染擴散；且部分患者對使用激素有排斥，故本組患者均未使用激素治療。

蔣國勤等研究認為三苯氧胺治療的非哺乳期炎可使乳腺組織“休眠”而滲出減少、炎癥消退［9］。另外，三苯氧胺能調(diào)節(jié)非哺乳期乳腺炎患者免疫功能，在體外它可使外周淋巴細胞DNA 合成抑制，并使抗體分泌細胞增加，從而起到治療作用。同時結合術前檢查，部分患者泌乳素增高，可予以溴隱亭治療。故本組患者術前采用他莫昔芬和/或溴隱亭治療，聯(lián)合左氧氟沙星和甲硝唑使用7～10天，局部涂抹莫匹羅星軟膏，使炎癥范圍縮小，使得腫塊區(qū)段切除成為可能。

3.3.1.2 中醫(yī)治療：是治療該病的有效方法。中醫(yī)認為本病因免疫功能低下，情志不暢致濕熱內(nèi)生，阻氣滯血，濕熱蘊毒而引發(fā)本病。本病急性期應疏肝解郁，活血化瘀，治療以疏肝清熱為主，疏通乳絡，促使腫塊消散。潰后應調(diào)補氣血，祛腐生?。恍g后調(diào)理氣血，清熱養(yǎng)陰等中藥內(nèi)服可加速愈合[9]。本組43例患者，除3名哺乳期乳腺炎患者術前未行中藥治療，余者均行中藥治療，治療效果不明顯或加重者收住院，給予上述內(nèi)科治療7～10日后，行手術治療。術后僅2例患者復發(fā)；術后所有患者均繼續(xù)服用中藥2～6月，均治愈，未行2次手術。

3.2.2 外科治療 非哺乳期乳腺炎患者，藥物治療主要為手術治療創(chuàng)造條件，手術仍是主要的治療手段。手術必須完整切除病灶，切緣陰性，一般選擇竇道閉合、腫塊穩(wěn)定、無疼痛時作為手術時機[10-11]。手術包括膿腫切開引流、瘺管切除和病灶清除術等和整形。根據(jù)本組43例患者手術，作者認為在膿腫急性期時，進行切開排膿，有效清除壞死組織，術后予以換藥，口服中藥治療，可達到滿意效果；對于瘺管患者應將受累的導管及導管下的病變做區(qū)段切除，切至正常組織；對于炎性腫塊型患者，即使中央有膿腔形成仍應爭取切除腫塊、炎性組織及周圍擴張的導管予以腫塊切除，術中一定要切除干凈，防止術后復發(fā)。本組患者有2例因腫塊較大，術中使用局麻，使得術中切除范圍較小，而導致復發(fā)。術后給予換藥和口服中藥制劑2～6個月，患者治愈。 當切除完畢，術野用雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小，進行微整形，防止乳頭回縮內(nèi)陷和乳房變形。術后置放引流管，所有標本均需病理檢查。經(jīng)手術，術后換藥和口服中藥，所有患者均未行二次手術，40例患者對外形滿意。

結語：綜上，由于NPM病因學機制仍不明確，目前中藥對NPM 的治療效果良好。如何提高中藥的治療效果，防止手術；以及對中藥不能完全控制的反復發(fā)作的NPM，進行手術治療，術中減小手術范圍，達到美容效果和術后繼續(xù)服用中藥防止復發(fā)，值得臨床進一步探索。