胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口不愈的外科治療探討

賈國(guó)華 劉松明（通訊作者）

（曲靖市第一人民醫(yī)院 云南 曲靖 655000）

胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)通常應(yīng)用于先天性心臟畸形等疾病的臨床治療中，傷口不愈屬于這種術(shù)式的主要并發(fā)癥之一，多因缺血、感染、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等因素引發(fā)。術(shù)后感染可使皮下組織呈現(xiàn)液化現(xiàn)象，一些病人的皮膚組織還可能壞死，其胸骨表面出現(xiàn)空腔，并阻礙手術(shù)切口愈合。確診傷口不愈后，及時(shí)開(kāi)放傷口實(shí)施清創(chuàng)處理，并再次進(jìn)行引流，予以縫合是促使傷口盡早愈合的重要途徑。此文擇取在我院行胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后發(fā)生傷口不愈的58例病人為對(duì)象，探究不同外科方法治療該并發(fā)癥的臨床效果，報(bào)告詳情如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年7月-2018年7月在我院行胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后發(fā)生傷口不愈的58例病人作為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備心臟瓣膜置換手術(shù)適應(yīng)證；切口方式均屬于胸部正中切口；經(jīng)臨床確診已出現(xiàn)傷口不愈；無(wú)其他器官?lài)?yán)重功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身性嚴(yán)重感染；合并高血壓危象、凝血功能異常及糖尿病酮癥；近期使用過(guò)抗凝、促凝藥物。58例病人中，包括31例男性，27例女性，年齡25～76（54.8±8.19）歲；心功能NYHA分級(jí)：37例為Ⅱ級(jí)，21例為Ⅲ級(jí)；依據(jù)治療方案的差異將這些病人列入實(shí)驗(yàn)組（30例）、參照組（28例），兩組病例的年齡、性別等一般資料經(jīng)過(guò)比較并無(wú)顯著差異（P＞0.05），此研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有病人及家屬簽訂了知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組病人均接受相同方法的胸部正中切口心臟瓣膜置換術(shù)治療，操作流程為：（1）行全身麻醉，建立體外循環(huán)；主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)在胸骨正中上段作切口，二尖瓣置換術(shù)在胸骨正中下段作切口。（2）將胸骨切開(kāi)后，取撐開(kāi)器對(duì)排撐開(kāi)病人的胸骨，使術(shù)區(qū)暴露。（3）對(duì)于接受主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)者，以右心房單根雙極管插管的方式插管，手術(shù)后使用可吸收線(xiàn)進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

當(dāng)確診術(shù)后病人發(fā)生傷口不愈后，兩組采取不同的外科方法進(jìn)行治療，參照組應(yīng)用常規(guī)外科方法：（1）開(kāi)放傷口，同時(shí)積極換藥，妥善處理鋼絲。（2）待肉芽組織處于良好生長(zhǎng)的狀態(tài)后，取2/0prolene線(xiàn)進(jìn)行縫合。③對(duì)肋骨有切割情況者，采取帶針?shù)摻z予以固定。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)進(jìn)行治療：（1）開(kāi)放傷口后，配合積極換藥及處理鋼絲。（2）確定滲液減少之后，予以清創(chuàng)處理。（3）固定胸骨，沿著胸骨表面對(duì)兩側(cè)胸大肌肌皮瓣進(jìn)行平行游離（約1.0～1.5cm）。（4）以雙七號(hào)絲線(xiàn)間斷性縫合傷口，且無(wú)需將縫線(xiàn)打結(jié)。（5）在傷口最下角放置合適的引流管，于絲線(xiàn)打結(jié)位置墊上紗布卷，使用皮內(nèi)縫合法對(duì)表皮進(jìn)行縫合，并將絲線(xiàn)打結(jié)。（6）以胸帶對(duì)胸廓進(jìn)行固定，3天后，觀察傷口恢復(fù)狀況，可考慮解開(kāi)胸帶換藥及拔除引流管。（7）約2周后，可拆除縫合線(xiàn)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)比兩組治療效果、引流時(shí)間、住院天數(shù)及再次手術(shù)率等情況；治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：手術(shù)傷口愈合情況良好，無(wú)需再次拆開(kāi)引流，未出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)。有效：手術(shù)傷口有所愈合，但切口處伴有硬結(jié)、紅腫等微炎癥反應(yīng)。無(wú)效：手術(shù)傷口并未愈合，出現(xiàn)膿腫，需要再次拆開(kāi)引流[1]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 傷口不愈治療效果

實(shí)驗(yàn)組總有效率稍高于參照組，組間對(duì)照不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組病人的顯效率顯著高于參照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表。

表 兩組傷口不愈病人的治療效果對(duì)照[n(%)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

實(shí)驗(yàn)組病人的引流時(shí)間（3.2±0.13）天，住院天數(shù)（7.5±1.89）天，再次手術(shù)率0.00%（0/30）；參照組病人的引流時(shí)間（7.1±0.34）天，住院天數(shù)（10.2±1.73）天，再次手術(shù)率10.71%（3/28）。與參照組病人的恢復(fù)情況相較，實(shí)驗(yàn)組病人引流時(shí)間和住院天數(shù)顯著縮短（t=58.445、5.662，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組再次手術(shù)率低于參照組，但兩組再次手術(shù)率對(duì)照無(wú)顯著差異（χ2=3.389，P＞0.05）。

3.討論

術(shù)中縫合過(guò)緊、對(duì)位不嚴(yán)密或者術(shù)后處理不善等因素均可能引發(fā)胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口軟組織液化、壞死，導(dǎo)致局部組織缺氧，受細(xì)菌侵入，繼而誘發(fā)感染，使傷口無(wú)法良好愈合。在確診傷口不愈發(fā)生后，需盡快采取外科方法予以治療，防止病情持續(xù)惡化。治療切口不愈的常規(guī)外科方法主要通過(guò)開(kāi)放切口、換藥及清創(chuàng)等促進(jìn)肉芽組織良性生長(zhǎng)，等待肉芽組織得以良好生長(zhǎng)后，予以縫合。此方法治療期間，傷口較長(zhǎng)時(shí)間處于開(kāi)放狀態(tài)，必須反復(fù)換藥才能防止再次感染。而行雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)治療切口不愈，能有效彌補(bǔ)因常規(guī)術(shù)式帶來(lái)的療效較差、引流時(shí)間長(zhǎng)、再次手術(shù)率較高等相關(guān)問(wèn)題；按照這種術(shù)式的具體要求，應(yīng)先進(jìn)行松解、向切口中間平移胸骨表面等操作，消除傷口內(nèi)部的組織缺損，這個(gè)過(guò)程中游離范圍需控制于1.0～1.5cm，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肌皮瓣形成的影響，保持其血運(yùn)正常。經(jīng)這種術(shù)式治療切口不愈，能幫助皮瓣下滲出液順利排出體外，不需長(zhǎng)時(shí)間積極換藥，且療效顯著[2]。此次研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)外科治療方法的效果相比，行雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)治療的顯效率顯著更高（P＜0.05），病人引流時(shí)間和住院天數(shù)顯著縮短（P＜0.05），且再次手術(shù)率較低；綜上，雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)應(yīng)用在胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后切口不愈的治療中，具有突出優(yōu)勢(shì)。

綜上，采用雙側(cè)胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術(shù)對(duì)胸部正中切口心臟瓣膜手術(shù)后傷口不愈病人進(jìn)行治療的效果良好，有助于縮短傷口恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)，值得推廣。