超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的分型對(duì)選擇臨床治療方式的價(jià)值

周青 尹旭 陳琦 劉星余

（綿陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 四川 綿陽(yáng) 621000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]是指曾行剖宮產(chǎn)術(shù)的腹部再次妊娠時(shí)，受精卵或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的發(fā)生率不斷增高，陰道彩超已成為CSP首選的診斷方法。目前治療CSP的方法較多，早期準(zhǔn)確診斷CSP的分型對(duì)其治療方式的選擇有著重要的臨床價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年9月在我院住院的42例CSP患者，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。年齡22～45歲，均有剖宮產(chǎn)史，其中兩次剖宮產(chǎn)史3例，其余為1次剖宮產(chǎn)史。距上次剖宮產(chǎn)史間隔時(shí)間約3～18年，停經(jīng)時(shí)間約35～68天。入院后根據(jù)超聲分型，臨床癥狀，患者經(jīng)濟(jì)能力及患者意愿進(jìn)行臨床治療，治療的方式主要為藥物治療和手術(shù)治療。

1.2 超聲檢查方法

采用彩色多普勒超聲檢查儀器，所以患者均接受陰道彩超檢查，必要時(shí)聯(lián)合腹部超聲，觀察子宮及雙側(cè)附件情況，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊，孕囊數(shù)目，著床位置，囊內(nèi)胎芽情況，重點(diǎn)觀察孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕關(guān)系，是否向膀胱方向凸起，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，著重觀察宮頸內(nèi)口前壁上1～7cm范圍，放到圖像僅顯示子宮下段及膀胱后壁，縱切面和橫切面測(cè)量3次，測(cè)量子宮前壁下段肌層的厚度，不包括漿膜和黏膜層，3次測(cè)量結(jié)果取平均值[2]。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中華剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本組研究數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

本組42例患者，I型19 例，清宮手術(shù)19例，成功18例，成功率94.73%，其中II型 14 例，其中雙囊一例，清宮手術(shù)成功11例，成功率78.57%，III型9例，其中包塊型7例，清宮手術(shù)成功0，成功率為0，結(jié)果見(jiàn)表。

超聲圖像：

表 超聲分型及清宮效果比較

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的特殊異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。有引起子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者需要切除子宮，甚至危及患者生命。隨著二胎政策的開(kāi)發(fā)，剖宮產(chǎn)率的增加，臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)師的重視，CSP的診斷率不斷提高。CSP的發(fā)病機(jī)制不明，F(xiàn)ylstra認(rèn)為[5]，可能是受精卵通過(guò)剖宮產(chǎn)疤痕處微小的通道或缺損進(jìn)入子宮肌層，妊娠囊完全植入子宮肌層，隨著妊娠囊的生長(zhǎng)，膀胱和妊娠囊之間的肌層逐見(jiàn)變薄或消失，僅見(jiàn)菲薄的漿膜層。目前CSP的診斷主要依靠超聲和MRI。而超聲具有方便，經(jīng)濟(jì)，重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，目前作為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選方法。陰道超聲頻率高，能分辨細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，更是具有優(yōu)勢(shì)。

CSP應(yīng)與以下疾病相鑒別[6-7]：（1）宮頸妊娠：宮頸妊娠表現(xiàn)為妊娠囊位于宮頸，宮頸膨大，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，子宮前壁下段肌層完整，彩色多普勒顯示周邊可見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)。（2）不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)為妊娠物滯留于宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)，包塊周圍無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)不豐富，這可作為與瘢痕處妊娠鑒別的重要征象，自然流產(chǎn)患者，在連續(xù)檢測(cè)中妊娠囊形態(tài)和位置可發(fā)生變化。(3)滋養(yǎng)細(xì)胞基本：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病表現(xiàn)為充滿蜂窩狀，小圓形無(wú)回聲區(qū)，肌層菲薄，患者妊娠反應(yīng)明顯，血β-hcg異常增高。

瘢痕妊娠一旦確診需盡早治療，應(yīng)盡可能減小損傷，保留患者的生育能力。目前治療方式多樣，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括保守治療和手術(shù)治療。而清宮術(shù)操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短等。超聲檢測(cè)下清宮更為臨床操作提供指導(dǎo)作用，可避免盲目刮宮，減少損傷。

回顧分析本組病例，I型瘢痕妊娠19例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長(zhǎng)、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為10～3mm；其中一例為雙囊。該組病例均在超聲檢測(cè)下行清宮術(shù)，其中雙囊病例在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理（超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）。清宮手術(shù)成功18例，失敗1例，該例超聲因孕周較大，術(shù)中因出血較多而停止手術(shù)，采取球囊壓迫止血。術(shù)后復(fù)查子宮前壁下段切口處見(jiàn)少量殘留，后轉(zhuǎn)為宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)。II型瘢痕妊娠14例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長(zhǎng)、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為3～0.5mm。該組病例臨床醫(yī)生先進(jìn)行預(yù)處理（超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）再在超聲檢測(cè)下行清宮術(shù)。成功10例。失敗4例，該4例病例表現(xiàn)為前壁下段子宮肌層菲薄，厚度＜2mm，瘢痕處探及較豐富血流信號(hào)。術(shù)中因出血較多而終止手術(shù)。術(shù)后復(fù)查2例彩超提示子宮瘢痕處少許殘留，后轉(zhuǎn)為藥物治療。1例彩超提示轉(zhuǎn)為包塊型，應(yīng)病人要求長(zhǎng)期藥物治療，1例轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)。III型疤痕妊娠9例，1例超聲表現(xiàn)為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度為0.2mm，還有8例超聲表現(xiàn)為包塊型，即子宮下段瘢痕處的探及混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)。Ⅲ型瘢痕妊娠中臨床醫(yī)生根據(jù)患者要求以及臨床癥狀8例患者選擇腹腔鏡手術(shù)清除妊娠物，1例選擇長(zhǎng)期藥物治療，但在保守治療過(guò)程中因并發(fā)黃體破裂而急診腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)瘢痕處妊娠物進(jìn)行清理。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，患者子宮瘢痕厚度（d）≥2mm以及血流信號(hào)不豐富情況下可嘗試超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，可減少刮宮后陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于血流信號(hào)豐富以及瘢痕厚度＜2mm者清宮術(shù)肌層收縮能力差，陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，可采用腹腔鏡手術(shù)或藥物治療。而對(duì)于包塊型CSP的治療不建議再次行清宮術(shù)。結(jié)合本次研究及既往工作經(jīng)驗(yàn)，CSPI型結(jié)合孕周可以嘗試在超聲檢測(cè)下清宮，II型根據(jù)娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，可進(jìn)行預(yù)處理后選擇性在超聲檢測(cè)下清宮，而III型包括包塊型則不適合超聲下檢測(cè)下清宮，可選擇腹腔鏡手術(shù)或長(zhǎng)期藥物治療。

綜上所述，超聲檢查特別是陰道超聲能夠清楚的顯示妊娠囊著床的位置，與前壁下段瘢痕的關(guān)系，妊娠囊的生長(zhǎng)方向，并能根據(jù)妊娠囊生長(zhǎng)的方式以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度而分型，為臨床提供治療依據(jù)，腹部超聲在清宮術(shù)中可作為臨床醫(yī)生的眼睛，為清宮術(shù)指引方向，在臨床治療中有著重要的價(jià)值。