DRGs付費方式的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用條件分析

李文芬 肖瑤

摘 ?要：DRGs是當今世界公認的較為先進的付費方式之一，近幾年廣受關(guān)注，并在醫(yī)院收費方式的不斷改進過程中充當重要角色。該文通過總結(jié)回顧DRGs付費方式在國內(nèi)外的發(fā)展歷程，結(jié)合廣東省人民醫(yī)院的實踐，歸納其在實踐中的應(yīng)用條件，并對DRGs付費方式在我國的全面推廣實施做出展望。

關(guān)鍵詞：DRGs ?發(fā)展現(xiàn)狀 ?應(yīng)用條件 ?展望

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）12（b）-0211-03

Abstract： DRGs is one of the more advanced payment methods recognized in the world today. In recent years， it has received extensive attention and played an important role in the continuous improvement of hospital fee collection. This paper reviews the development of DRGs in the home and abroad， combined with the practice of the People's Hospital of Guangdong Province， sums up its application conditions in practice， and forecasts the implementation of DRGs in China.

Key Words： DRGs; Development situation; Application condition; Prospect

來自人社部社保中心的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年6月，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破了13億，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了2.8億，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了2.9億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達到8.05億，由于我國醫(yī)保基金入不敷出的現(xiàn)象仍未出現(xiàn)明顯改善，隨著人口老齡化的問題越來越嚴重，醫(yī)保付費方式改革已經(jīng)刻不容緩[1]。近年來，按項目付費、按人頭付費、按病種付費等醫(yī)保支付方式已經(jīng)不能滿足我國的醫(yī)療服務(wù)市場。多種支付方式中，DRGs付費方式備受關(guān)注。

1 ?DRGs付費方式的演變

DRGs（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）起源于美國，是根據(jù)對病人的診斷，結(jié)合病人的性別、年齡、并發(fā)癥、手術(shù)、疾病嚴重程度等因素將具有某些相同特征的疾病納入一組[2]，早期主要用于患者住院費用的支付，以應(yīng)對醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療費用的快速增長。從20世紀70年到2010年，DRGs付費方式在美國經(jīng)6代演變已逐漸成為醫(yī)院內(nèi)外質(zhì)量管理的重要測評工具，同時也有效緩解了醫(yī)療費用增長過快的問題，之后，挪威、葡萄牙、澳大利亞、韓國等國家紛紛采用，并且在實施過程中根據(jù)本國的實際狀況制定合適的DRGs標準[3]。中國大致于20世紀80年代末開始對DRGs的探索和研究，嘗試走出一種中國模式的DRGs，發(fā)展至今有北京、上海、華西3種模式。最早接觸并研究這種新型付費方式的是北京醫(yī)管所，其中比較有代表性的是黃惠英等人關(guān)于診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性的研究，其研究結(jié)果表明對北京市10所有代表性醫(yī)院的出院病例進行病例組合是可行的，并且這種組合更加有利于醫(yī)院管理效益評估[4]。從2008年底，北京市對DRGs的研究完成了從借鑒國際經(jīng)驗到本土化的蛻變，研發(fā)出了一個適合于中國醫(yī)療機構(gòu)診療模式和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組器，命名為BJ-DRGs。目前，DRGs付費方式已經(jīng)陸續(xù)在云南、廣東、北京等省市的部分醫(yī)院試點收費。

廣東的DRGs是由廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東發(fā)起的，主要是傳承北京的DRGs模式，2015年，袁院長向國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局申請成立廣東省DRGs醫(yī)院管理應(yīng)用聯(lián)盟，并以聯(lián)盟的名義申請了一個分組器，同時以醫(yī)院管理聯(lián)盟的形式派遣第一批學員（廣東省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、廣州市第一人民醫(yī)院統(tǒng)計科、廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案科）到國家DRGs指控中心（前身為北京公共衛(wèi)生信息中心）學習，并在廣東省人民醫(yī)院首先進行試點。

2 ?DRGs付費方式在醫(yī)院中的應(yīng)用條件

2.1 病案首頁的質(zhì)量要求

DRGs是基于病案首頁去做的，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞直接影響DRGs分組質(zhì)量和醫(yī)院績效評價的客觀性[5]，要加強醫(yī)生對病案首頁信息填寫的相關(guān)培訓，要求醫(yī)生在填寫病案首頁診斷名稱時應(yīng)參照ICD的標準名稱而不是臨床診療常規(guī)[6]。就廣東省人民醫(yī)院的試點而言，除了統(tǒng)一的填寫標準，影響病案首頁質(zhì)量的因素主要有以下方面：第一，病案首頁中有關(guān)病人基本資料填寫準確;第二，診治過程中可能出現(xiàn)多種疾病多種操作，在填寫病案首頁是應(yīng)當將哪種疾病哪種操作放在首位，應(yīng)當以什么為準則;第三，費用情況的構(gòu)成與計財有關(guān)系;第四，上傳信息過程中，信息科還得保證信息不漏和信息正確（全查、抽查和信息攔截3種方法）;第五，經(jīng)過統(tǒng)計科上報。因此，必須保證病案首頁信息的規(guī)范性和完整性。

2.2 主要適用于急性病

由于DRG的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適用，DRG就是這樣只做急性病例，超出急性病例的范圍就不是DRG的適用范圍，所以一旦超過60d的住院范圍就無法適用DRGs來衡量費用，門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例往往不適用。

2.3 完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)

DRGs付費方式的開展要依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括臨床醫(yī)生的病案、臨床路徑與診療流程規(guī)范化;強化醫(yī)院成本核算與成本控制、科室成本核算與病種成本核算等一系列工作，需要一定的信息技術(shù)支撐，由于DRGs付費方式的使用需要事先設(shè)計好分組方案，基于分組方案才能完成DRGs權(quán)重（即疾病組的“相對價格”）的設(shè)定，再通過計算機編程形成軟件程序，即DRGs分組器[7]。當然分組必須基于統(tǒng)一的疾病診斷和操作編碼，目前北京市主要應(yīng)用BJ-DRGs分組方案進行分組分析[8]。病案首頁的數(shù)據(jù)可以利用計算機技術(shù)，按格式、版式等特定要求進行篩選，然后再把數(shù)據(jù)經(jīng)過后臺的信息部門導(dǎo)入分組器，在導(dǎo)入過程中，可以提示格式不合格等問題，人力是無法做到如此細致，必須借助技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療過程中的質(zhì)量控制從人為到自動生成。完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)能將被分割的零碎信息條塊進行整合，使信息得到最大化的利用以降低醫(yī)院的成本核算。

2.4 政府部門的推動

任何事物從出現(xiàn)到推廣都必須經(jīng)過長期實踐的層層檢驗，更早地接觸DRGs付費方式，有利于提高對DRGs付費方式的接受程度，起碼醫(yī)院內(nèi)部的逆反心理不會那么重，進一步將DRGs付費方式應(yīng)用于醫(yī)院的實際管理中。DRGs付費方式的實施推廣，需要政府部門的政策等方面的支持。首先，DRGs付費方式的實施需要多個部門的通力合作，由政府部門統(tǒng)籌全局，協(xié)調(diào)醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)提供方等多方合作關(guān)系。其次，測算各種疾病的費用需要大量的人力、物力和財力，管理成本較高。政府應(yīng)當加強立法，完善醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，為DRGs付費方式的實施以及推廣保駕護航[1]。最后，政府部門以及醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管部門應(yīng)做好監(jiān)督者，防止醫(yī)務(wù)人員為獲得更大利潤而誘導(dǎo)患者進行住院、手術(shù)等不必要的診療，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長。

3 ?展望

3.1 全方位的DRGs管理系統(tǒng)

一個優(yōu)秀的管理系統(tǒng)應(yīng)該是由里到外和全方位的管理。DRGs付費方式的管理系統(tǒng)能發(fā)展到至少包括3個方面：國家、醫(yī)院、病人。相關(guān)DRGs方面的法律法規(guī)出臺及完善，在明確有關(guān)管理部門和機構(gòu)職能職責的方面以及協(xié)調(diào)各方的利益上發(fā)揮極其重要的作用，從而減少在推動DRGs付費方式的落實以及運行方面的阻力，成為病人與醫(yī)院的溝通橋梁與穩(wěn)壓器。醫(yī)院方面加快醫(yī)院管理職業(yè)化的步伐，讓專業(yè)的人士從事管理DRGs相關(guān)事務(wù)，能從醫(yī)院內(nèi)部自覺遵守DRGs相關(guān)的法律法規(guī)。病人作為醫(yī)療服務(wù)的使用者，最能切身體會DRGs付費方式所帶來的種種優(yōu)缺點。創(chuàng)造一個病人“發(fā)聲”的平臺，充分收集社會的意見，那么DRGs付費方式會更加貼近民生，更接地氣。

3.2 形成廣東DRGs版本

廣東作為一個大省，其醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量龐大并且各地的實際又有所差異。而在全省內(nèi)推廣DRGs付費方式是勢在必行的，所以這就需要根據(jù)這幾年來廣東省人民醫(yī)院試點所得的經(jīng)驗進行總結(jié)，查漏補缺，將優(yōu)點進行保留，對于不足之處進行完善，從而形成較為完整的DRGs版本，作為省內(nèi)各地推廣的依據(jù)，避免出現(xiàn)雜亂無章的局面。一套完整的DRGs應(yīng)該包括病案首頁數(shù)據(jù)來源、疾病編碼系統(tǒng)、分組器、DRGs代碼[7]。同時各地可以根據(jù)自身的特點，在省版DRGs的基礎(chǔ)上進行調(diào)整，并結(jié)合實際為省版DRGs版本的完善提出和補充建議，以保持省內(nèi)DRGs的持續(xù)性以及一致性。

3.3 DRGs與醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)合

DRGs應(yīng)用涉及的領(lǐng)域大致有費用管理、績效考核、病組管理、病案管理、質(zhì)量管理，就目前而言，國內(nèi)研究DRGs與績效考核、費用管理的結(jié)合居多，質(zhì)量管理較少，畢竟DRGs付費方式的發(fā)明也是為了控制醫(yī)療費用的過快增長。但就廣東省人民醫(yī)院而言，缺乏良好的績效分配基礎(chǔ)，短期內(nèi)難以形成以DRGs為主導(dǎo)的績效評價體系，目前DRGs只是作為一個績效評價的指標。在未來應(yīng)當積極推行DRGs付費改革試點，并逐步推廣到各級醫(yī)院，重點推動DRGs與醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合，使DRGs成為衡量醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的重要工具，減少不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，進而提高全行業(yè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。

總而言之，DRGs付費方式作為一種新型的收費方式，發(fā)展道路是曲折的，前途是光明的。在應(yīng)用過程中應(yīng)當實事求是，具體問題具體分析，摒棄唯DRGs論的錯誤想法，比如在康復(fù)領(lǐng)域、專科醫(yī)院，應(yīng)當采用更加合適的方式如單病種等。

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