非增強磁共振血管成像對變異腎動脈檢出價值的應用研究

孫繼平 劉永廣 李世星等

[摘要] 目的 以多層螺旋CT血管成像技術（CTA）為金標準探討非增強磁共振血管成像對變異腎動脈的檢出價值。方法 隨機收集我院2016年9月～2018年9月行腹部CTA患者共102例，入組患者均進行CTA及NCE-MRA掃描，以NCE-MRA組為實驗組，CTA組為對照組，比較兩組之間變異腎動脈檢出率，并對結果進行統(tǒng)計學分析。 結果 實驗組與對照組之間變異腎動脈的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），即NCE-MRA對變異腎動脈的檢出率與CTA相比無顯著差異，該研究4例患者出現(xiàn)假陰性。男性患者腎動脈變異率顯著高于女性變異率，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 與CTA相比，NCE-MRA是一項安全、無創(chuàng)、有效且準確性高的評價腎動脈的檢查手段，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腎動脈變異;非增強MRA;CTA

[中圖分類號] R816.7;R445.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0108-03

[Abstract] Objective To explore the value of non contrast enhanced magnetic resonance angiography in the detection of variant renal arteries， with multi-slice spiral CT angiography（CTA） as the gold standard. Methods A total of 102 patients with abdominal CTA in our hospital from September 2016 to September 2018 were randomly collected. All patients were given CTA and NCE-MRA scans. The NCE-MRA group was used as the experimental group and the CTA group was the control group. The detection rates of variant renal artery were compared between the two groups， and the results were statistically analyzed. Results There was no significant difference in the detection rate of variant renal artery between the experimental group and the control group（P>0.05）， that was， the detection rate of the variant renal artery by NCE-MRA was not significantly different from that of CTA. Four patients showed false negatives. The renal artery variability rate was significantly higher in male patients than in females， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with CTA， NCE-MRA is a safe， non-invasive， effective and accurate method for the evaluation of renal arteries， which is worthy of clinical application.

[Key words] Renal artery variation; Non contrast enhanced MRA; CTA

近年來，由于腎臟疾病發(fā)病率逐年增長，腹腔鏡手術量亦在逐年增加，腎動脈變異已引起人們的重視。由于各腎段之間無交通支，當固有的腎上下段供血動脈缺如時，腎動脈變異分支誤扎、誤切及漏切將會導致相應供血區(qū)的腎臟實質部分發(fā)生缺血壞死或出血[1]，故腎臟疾病手術前必須對腎臟血管進行評估[2]。NCE-MRA（non contrast enhanced-MRA，NCE-MRA）技術不僅為腎臟手術術前提供血管解剖的影像學資料，而且對患者無任何腎功能影響，也不會造成患者的遠期損害，另外，也適用于腎臟功能嚴重受損、造影劑過敏及妊娠等患者。本研究以CTA為對照金標準，探討NCE-MRA對變異腎動脈檢查的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院在2016年9月～2018年9月行腎臟CTA檢查并同意NCE-MRA檢查的患者，共102例，其中男38例，女64例;年齡 15～76 歲，平均（54.40±0.27）歲。以NCE-MRA組為實驗組，以CTA組為對照組。所有入組患者檢查均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并簽署對比劑知情同意書。

排除標準：a患者年齡<18歲;b腎臟先天發(fā)育異常者;c患有腎臟基礎病變（不影響腎功能及腎動脈觀察的腎囊腫除外）;d腎動脈顯影質量不佳;e腹主動脈病變影響變異腎動脈的觀察;f核磁共振檢查禁忌證，如體內(nèi)有心臟起搏器、金屬異物、密閉恐懼癥、孕婦等。

1.2 設備與方法

1.2.1 MR檢查及掃描參數(shù)? 入選患者均用 Philips Achieva 3.0 T 超高場超導型磁共振成像系統(tǒng)掃描，患者取仰臥體位，腹帶加壓，放置呼吸門控，囑患者平穩(wěn)呼吸，掃描范圍為雙腎所在區(qū)域，上緣與雙腎上緣平齊。采用呼吸觸發(fā)掃描進行非增強磁共振MRA、腎臟軸向位及冠狀位掃描。掃描時間依賴于患者的呼吸頻率，采集時間在4～5 min，獲得圖像后使用Philips Achieva 3.0 MR工作站（Extended MR WorkSpace Philips）進行后處理。掃描參數(shù)：應用B-TFE序列，使用呼吸門控，讀出FOV：300×120×100 mm，VOX：1.5×1.5×1 mm，GAP：0 mm，TR：7.2 ms，TE：3.6 ms，重復次數(shù)（NSA）：1。

1.2.2 CTA檢查及掃描參數(shù)? 利用東芝（Aquilion）64排螺旋CT進行掃描。掃描范圍：自膈肌下緣至髂嵴水平。從右前臂靜脈注射對比劑，利用高壓注射器，對比劑為70～80 mL碘海醇（350 mg/mL），注射速率為4.2～5.0 mL/s，并以相同速率注射30 mL生理鹽水。掃描參數(shù)：重建層厚及間隔0.625 mm，管電壓120 kV，螺距0.984：1，掃描速度0.6 s/rot;掃描所得數(shù)據(jù)傳至工作站。利用后處理方法包括VR、MIP、MPR進行重建，以清晰顯示腎動脈CTA圖像。掃描后分別將圖像傳至東芝64工作站，并進行三維圖像重建，將心包、肋骨、腹腔干、下段降主動脈、腸系膜上下動脈等影響觀察腎動脈的組織、器官血管等切除，清晰顯示腎動脈解剖結構。

1.3觀察指標

觀察雙側腎動脈的支數(shù)、分支開口、形態(tài)、入腎位置，并對腎動脈進行分型，觀察男性及女性變異率。腎動脈解剖類型參照參考文獻[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以%形式表示，比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎動脈變異分型

102例患者腎臟中Ⅰ類A型：CTA變異率為49.0%（50/102），NCE-MRA變異率為52.9%（54/102），其中4例為假陰性;Ⅰ類B型：CTA變異率為20.6%（21/102），NCE-MRA變異率為20.6%（21/102）;Ⅰ類C型：CTA變異率為18.6%（19/102），NCE-MRA變異率為17.6%（18/102）;Ⅰ類D型：CTA變異率為5.9%（6/102），NCE-MRA變異率為4.9%（5/102）;Ⅰ類E型：CTA變異率為2.9%（3/102），NCE-MRA變異率為2.0%（2/102）;由于Ⅱ類患者病例數(shù)少，只統(tǒng)計為Ⅱ類，不對其進行進一步分型，Ⅱ類：CTA變異率為2.9%（3/102），NCE-MRA變異率為2.0%（2/102）;各分型之間比較P值均大于0.05（表1），即變異腎動脈的檢出率在CTA組與NCE-MRA組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 腎動脈變異的性別差異

CTA入組患者腎動脈變異共52例，變異率為51.0%（52/102），男30例，變異率為57.7%（30/52）;女22例，變異率為42.3%（22/52）。男性變異率高于女性變異率（P<0.05）。見表2。

2.3 典型圖片

3討論

腎臟疾病終末期嚴重威脅著人類健康和生命安全，目前透析治療[4，5]可清除和濾過腎臟血液，暫時緩解患者的臨床癥狀。腎臟切除及移植手術是根治終末期腎功能衰竭的最理想方法。研究表明[6]，腎臟疾病術后可導致多種并發(fā)癥，如腎血管損傷、免疫排斥反應、腎小管壞死等，術中對主腎動脈及變異血管損傷也可導致腹腔內(nèi)大出血，嚴重危及生命，故術前詳細了解腎臟血管及其解剖變異意義重大。目前，對腎臟血管成像的影像學檢查技術主要有CTA、CE-MRA、DSA等有創(chuàng)的造影掃描。CTA對于造影劑過敏、腎功能不全、腎衰及生存質量差的患者禁止使用;DSA并發(fā)癥多且對人體創(chuàng)傷大，對鄰近周圍組織結構亦不能顯示;CE-MRA對腎動脈變異的檢出率低于CTA，且可導致腎源性纖維化等并發(fā)癥。NCE-MRA為一種非侵入性的影像檢查技術，具有無射線損傷和較高的診斷敏感性而廣泛被接受，且日益得到臨床的認可和應用，已成為學者研究熱點，但國內(nèi)外學者對其研究主要針對腎動脈狹窄，而變異腎動脈的應用研究甚少，NCE-MRA對腎動脈解剖結構顯示較好，對于腎衰晚期及造影劑過敏患者術前評估有不可取代的意義。

本研究中應用呼吸門控，囑患者平穩(wěn)呼吸，待呼吸平穩(wěn)時進行采集信號，可以有效的減少呼吸運動偽影，并采用非選擇性預飽和帶技術，能對其下腔靜脈及周圍靜脈血管、腹部呼吸運動所產(chǎn)生的偽影進一步進行抑制，當新鮮血液在流入未被選擇性反轉脈沖作用過的反轉區(qū)時可以表現(xiàn)為明顯高信號[7，8]，在反轉脈沖抑制的低信號背景下，腎動脈管腔內(nèi)的血液可以清晰顯示。為明顯降低由于血液流動造成的失相位，本研究采用短TR和短TE，使圖像質量更佳。NCE-MRA檢查亦存在一定弊端，對鈣化灶診斷不敏感，故NCE-MRA對腎動脈解剖評價可能有一定影響，但磁共振為多參數(shù)、多方位掃描成像，可結合冠狀位、軸向位成像，來彌補不足。由于CTA無創(chuàng)性且可以獲得1 mm以下的薄層圖像，并經(jīng)過三維重建獲得MIP、VR及MRP等后處理圖像，對觀察血管結構及走形等解剖細節(jié)具有明顯的優(yōu)勢，Lanzman等[9]研究學者表明CTA對腎動脈檢出敏感性及特異性分別為100%、88%，故本研究以CTA為對照金標準。

研究顯示NCE-MRA掃描Ⅰ類A-E型變異率分別為52.9%、20.6%、17.6%、4.9%、2.0%，CTA掃描Ⅰ類A-E型變異率分別為49.0%、20.6%、18.6%、5.9%、2.9%，二者無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。NCE-MRA掃描Ⅱ類變異率2.0%，CTA掃描Ⅱ類變異率2.9%，二者無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究4例患者出現(xiàn)假陰性，其中兩例患者變異分支未能顯示，將其誤診為Ⅰ類A型，原因是此副腎動脈由右側髂總動脈發(fā)出，NCE-MRA掃描野有限，故造成假陰性。另兩例患者由于變異血管管徑較細，NCE-MRA對細小變異血管顯示效果仍然欠佳，導致變異血管未見顯示，故造成假陰性，其余所見變異血管均能清晰顯示，且腎實質內(nèi)血管顯示較CTA更佳。本研究統(tǒng)計結果顯示，腎動脈變異率為51.0%（52/102），與聶思等[10]研究結果較一致，腎動脈變異占病例數(shù)的53.4%，亦符合國內(nèi)多位學者研究結果，腎動脈變異發(fā)生率為27.8%～51.8%[11，12]。本研究副腎動脈發(fā)生率為18.6%，與國內(nèi)文獻尸體解剖相比發(fā)生率低[13]，可能原因是：（1）NCE-MRA掃描受患者配合程度及掃描范圍所限;（2）樣本量有限;（3）對于細小血管顯示欠佳。本研究男性組腎動脈變異率大于女性組，結果與聶思等[10]學者研究結果一致，但亦有多數(shù)學者表示男性與女性變異率無統(tǒng)計學意義[14-17]，原因可能是本研究納入患者數(shù)較少，且男性多于女性，需要擴大樣本量進一步驗證。此外，由于CE-MRA和CTA掃描需要注入造影劑，故腎實質的血管有增強效應，所以NCE-MRA對腎實質內(nèi)血管顯示更佳，但本研究未進行統(tǒng)計及分析，以后有待于進一步研究。

總之，本研究表明，與CTA對照組相比，NCE-MRA對變異腎動脈檢出率較高，適宜初篩、碘過敏、腎功能衰竭和妊娠患者。NCE-MRA可為腎臟術前提供血管的解剖學信息，可以極大提高患者手術成功率[18]，具有良好的臨床應用價值，適合在臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1] 龍女，郭旭方，孔麗，等.左腎動脈變異的應用解剖學研究[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：384-386.

[2] Glockner JF，Vrtiska TJ. Renal MR and CT angiography：Current concepts[J].Abdom Imaging，2007，32（3）：407-420.

[3] 張蕾，季倩，沈文.活體腎移植手術方案與供腎血管 MSCT評估相關性研究.實用放射學雜副腎動脈的顯示分析及臨床意義[J].實用放射學雜志，2011，27（5）：726-728， 757.

[4] Matter YE，Nagib AM，Lotfy OE，et al. Impact of Donor source on the outcome of live Donor kidney transplantation：A single center experience[J]. Nephrourol Mon，2016， 8（3）：e34770.

[5] Shahbazi F，Ranjbaran M，Karami-Far S. Graft survival rate of renal transplantation during a period of 10 years in Iran[J].J Res Med Sci，2015，20（11）：1046-1052.

[6] 王琳. 基于三種不同供腎來源的腎移植術后患者臨床療效分析及生存質量評估[D].鄭州大學，2017.

[7] 陳憲，夏春潮，孫家瑜，等.Time-slip技術在腎動脈無對比劑血管成像中的應用與臨床價值[J].四川大學學報，2012，41（5）：881-884.

[8] 徐賢，安寧豫，陳穗惠，等.非對比劑增強腎動脈MRA診斷老年腎動脈狹窄的可行性[J].南方醫(yī)科大學學報，2014，34（1）：84-87.

[9] Lanzman RS，Voiculescu A，Walther C，et al.ECG-gated nonenhanced 3D steady-state free precession MR angiography in assessment of transplant renal arteries：Comparison with DSA[J]. Radiology，2009，252：914-921.

[10] 聶思，彭德昌，李海軍，等.多層螺旋CT血管成像對腎動脈解剖變異的評價[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2016， 24（10）：775-777.

[11] 吳巍珍，杜湘珂，申皓.流入反轉恢復序列磁共振血管成像評估腎動脈狹窄[J]. 中國醫(yī)學影像學雜志，2013， 21（4）：279-282.

[12] 陳文華，邢偉，徐仁芳，等. 多層螺旋 CT 在活體腎移植供腎評估及取腎手術方式選擇中的應用[J]. 中華器官移植雜志，2011，32（11）：659-662.

[13] 徐敬慈，陳克敏，潘自來，等.磁共振增強血管造影對腎動脈解剖變異初探[J].CT理論與應用研究，2016，25（3）：363-368.

[14] 雷田，王歧本，蒙艷斌.副腎動脈的應用解剖學研究[J].解剖學研究，2010，32（5）： 399-400.

[15] 陳振東，付峰，朱海東，等.16層螺旋CT血管成像對副腎動脈的顯示分析及臨床意義[J].實用放射學雜志，2011，27（5）：726-728，757.

[16] 葛高華，徐益明，黃偉，等.多排螺旋CT血管成像評價腎動脈變異[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：36-38，98.

[17] 張紅娟，隨玉真，紀慶超.64層螺旋CT腎動脈變異分析[J].安徽醫(yī)學，2011，2（4）： 518-520.

[18] Hung CJ，Lin YJ，Chang SS，et a1.Five-year experience of adoption and evolution of? laparoscopie living donor nephrectomy：Results from a center without large volume of patients[J]. Transplantation Proceedings，2008，40（7）：2112-2114.

（收稿日期：2018-10-15）