苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療慢性心力衰竭急性發(fā)作療效觀察

郭 雷，高建凱

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

慢性心力衰竭（CHF）是由多種因素?fù)p傷心肌引起心肌結(jié)構(gòu)及功能改變，最終造成心室泵血、充盈功能異常，常伴有乏力、呼吸衰竭等癥狀，急性發(fā)作易并發(fā)休克，嚴(yán)重危害患者生命安全［1］。本研究用苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療CHF急性發(fā)作效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2018年2月至2019年2月我院治療的CHF急性發(fā)作患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡45～80歲，平均（61.87±5.43）歲；心衰病程2～10年，平均（5.45±0.82）年；心律失常中房顫14例，頻發(fā)室上早搏13例，頻發(fā)室性早搏21例；擴(kuò)張型心肌病10例，冠心病22例，高血壓心臟病11例，糖尿病5例；心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組男29例，女19例；年齡46～80歲，平均（61.62±5.74）歲；心衰病程2～10年，平均（5.37±0.74）年；心律失常中房顫13例，頻發(fā)室上早搏15例，頻發(fā)室性早搏20例；擴(kuò)張型心肌病8例，冠心病24例，高血壓心臟病12例，糖尿病4例；心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國心力衰竭診斷與治療指南》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)收縮壓小于100mmHg，舒張壓小于60mmHg，心率大于90次/min。②中醫(yī)診斷符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》［3］中慢性心力衰竭陽虛飲停證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為心悸氣喘；次證為自汗，畏寒肢冷，氣短喘促，腹水，小便短少，大便溏瀉；舌暗淡，脈沉細(xì)。具備主癥及1項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌、脈即可確定診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病，存在心臟、肝腎等功能異常，對(duì)所用藥物過敏或存在過敏史。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療?？诜蝗灼ǜＴ帢I(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020369）20mg，日1次；口服單硝酸異山梨酯片（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990125）20mg，日2次；螺內(nèi)酯片（杭州萬邦天誠藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021190）20mg，日1次。5%葡萄糖注射液500mL中加入左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043）靜脈滴注，初始負(fù)荷劑量6～12μg/kg，靜注大于10min，結(jié)束后以0.1μg/kg·min滴注，日1次；用藥0.5～1.0h后，若有心動(dòng)過速、低血壓等過度反應(yīng)，則調(diào)整0.05μg（kg·min），若耐受性好，且需提高血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，則調(diào)整0.2μg（kg·min）。

觀察組聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加減方治療。藥用附片15g（先煎），葶藶子30g，白術(shù)20g，茯苓30g，丹參30g，澤瀉10g，桂枝15g，炙甘草10g。陰虛加麥冬10g，生地15g；氣虛加炙黃芪30g；陽虛加干姜10g，淫羊藿12g；血瘀加紅花10g，當(dāng)歸10g。水煎，日1劑，取200mL藥液，日2次，分早晚溫服。

兩組均治療14天。

3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療14天后，通過心臟彩超測(cè)量左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），通過放射免疫法檢測(cè)血清腦鈉肽（BNP）。6min步行距離（6MWD），在平坦的地面上標(biāo)刻度，患者在6min內(nèi)沿直線快速行走，對(duì)步行距離進(jìn)行測(cè)量，共2次，最終成績(jī)?nèi)∽畲笾?。心率、收縮壓、舒張壓，室上早搏、室性早搏、代謝綜合征（Mets）等發(fā)生情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

顯效：臨床癥狀基本消失，心功能分級(jí)升高大于Ⅱ級(jí)，收縮壓穩(wěn)定且大于等于100mmHg。有效：臨床癥狀明顯改善，心功能分級(jí)升高大于Ⅱ級(jí)，收縮壓大于等于90mmHg。無效：臨床癥狀和心功能分級(jí)無變化或加重。

用SPSS18.0軟件處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后臨床指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 LVEF（%） BNP（mg/mL） 6MWD（m）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 34.58±8.02 43.08±6.91* 1650.24±460.13 573.42±78.21* 72.86±61.25 345.53±116.28*觀察組 48 34.55±7.96 48.95±5.57* 1652.16±463.89 352.08±81.26* 73.57±60.81 408.79±123.36*t 0.018 4.582 0.020 13.597 0.057 2.585 P 0.985 0.000 0.984 0.000 0.955 0.011

兩組治療前后心率及血壓比較見表3。

表3 兩組治療前后心率及血壓比較 （±s）

表3 兩組治療前后心率及血壓比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 心率（%） 舒張壓（mmhg） 收縮壓（mmhg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 96.64±5.73 87.75±3.24* 54.34±2.51 69.28±3.92* 85.24±3.74 110.54±5.63*觀察組 48 96.78±5.96 82.19±3.38* 54.46±2.58 75.81±3.16* 85.61±3.87 117.47±5.58*t 0.117 8.227 0.231 8.985 0.476 6.057 P 0.907 0.000 0.818 0.000 0.635 0.000

兩組并發(fā)癥比較見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

6 討 論

近年來隨著生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，CHF發(fā)病率不斷增加，其病因與高血壓、心肌梗死等因素有關(guān)，易加重心肌負(fù)荷，導(dǎo)致呼吸急促、心動(dòng)過速等，嚴(yán)重時(shí)可休克，死亡。臨床用擴(kuò)張血管、利尿等西藥治療CHF，可較好的降低心臟負(fù)荷，短時(shí)間內(nèi)改善心功能，但長期單一服用易增加耐藥性，且增加心肌氧耗，整體治療效果欠佳。左西孟旦是鈣離子增敏劑，可直接結(jié)合肌鈣蛋白，有效穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，增強(qiáng)心肌收縮功能，而不影響心肌耗氧及心率。同時(shí)，可激活細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶K+通道開放，提高心肌收縮蛋白Ca2+的敏感度，舒張血管，減少心臟前后負(fù)荷，避免心律失?，F(xiàn)象，利于病情控制。另外，具有正性肌力的作用，可阻礙磷酸二酯酶降解，緩解心肌缺氧癥狀，增強(qiáng)心排血量，恢復(fù)心肌收縮力［5］。靜脈滴注左西孟旦可短時(shí)間內(nèi)在腸道吸收，生物利用度高，在體內(nèi)完全代謝，經(jīng)膽汁及尿液排泄，同時(shí)在組織內(nèi)分布廣泛，治療效果好。

中醫(yī)認(rèn)為CHF屬本虛標(biāo)實(shí)之證，陽虛、氣虛、陰虛為本虛，痰濁、血瘀、痰飲為標(biāo)實(shí)，同時(shí)與腎、脾、肺有關(guān)，治療應(yīng)以通絡(luò)活血、溫陽生氣、補(bǔ)益脾腎為主［6］。苓桂術(shù)甘湯加減方中附片回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎，葶藶子利水消腫、瀉肺降氣，丹參清心除煩、祛瘀活血，澤瀉利水消腫，茯苓寧心健脾、利水滲濕，桂枝通陽化氣、發(fā)汗解表，白術(shù)補(bǔ)脾健胃、止汗利水，甘草清熱解毒，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，丹參可使心肌三磷酸腺苷的含量增加，具有強(qiáng)心的效果；茯苓提取物可改善心率，增強(qiáng)心肌收縮力；桂枝可舒張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)。諸藥合用，可穩(wěn)定心肌功能及結(jié)構(gòu)，舒張血管，增強(qiáng)血液流量，減輕心肌受損，幫助恢復(fù)心肌收縮功能，降低室上早搏、室性早搏及Mets等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。BNP可降低血壓、擴(kuò)張血管，其含量與呼吸困難程度、心室壓力等有關(guān)，是反映CHF的重要指標(biāo)。LVEF是每搏輸出量與心室舒張末期容積量的占比，可體現(xiàn)心肌收縮能力，判斷CHF病情程度。治療后兩組LVEF及血清BNP水平均有所改善，可見聯(lián)合用藥治療效果顯著，可較好的擴(kuò)張血管，改善心功能。

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療CHF急性發(fā)作效果較好，可提高心肌收縮力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。