DRGs付費存在的問題與對策研究

邱波 王昊 張雪芹

摘 要：DRGs付費模式是現(xiàn)階段國際應用相對廣泛的醫(yī)療服務預付費方式，在規(guī)范醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)院醫(yī)療費用漲幅，提升醫(yī)院內部管理水平等方面具有積極影響作用。本文以DRGs付費存在的問題與對策為研究對象，在文獻資料分析與實踐工作經驗總結的基礎上，對DRGs付費模式應用試點醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀進行了分析。分析發(fā)現(xiàn)，DRGs付費應用過程中仍存在相關標準與規(guī)范不完善、補償機制缺乏、醫(yī)院信息化建設不足、工作人員能力不夠等問題。對此，政府以及醫(yī)院應采取行之有效措施，深化DRGs付費改革，實現(xiàn)問題有效處理，促進DRGs付費在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的有效應用與優(yōu)化發(fā)展。

關鍵詞：DRGs付費;付費制度;醫(yī)療機構

DRGs（Diagnosis Related Groups，按診斷相關分組付費）是以統(tǒng)計控制理論為基礎，根據(jù)住院患者性別、年齡、臨床診斷、手術情況、疾病嚴重程度、并發(fā)癥、合并癥、住院時間等特征進行歸類分組、分級，并在此基礎上根據(jù)不同組別、級別按照相應付費標準進行科學預算，確定預付款的付費模式。DRGs付費最早是由美國耶魯大學衛(wèi)生研究中心工作人員于1976年研究而成，并隨著DRGs付費制度的不斷完善在國際范圍得到廣泛應用。我國自1980年進行DRGs付費相關問題的研究與分析以來，DRGs付費理論研究逐漸完善，并將其應用于實踐中。但是從整體層面來看，我國DRGs付費的應用仍存在諸多弊端，正處于不斷完善與推廣階段?；诖?，有必要加強DRGs付費問題與對策的研究，促進DRGs付費制度在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應用與推廣。

1 DRGs付費存在的常見問題

DRGs付費制度在我國的應用與推廣，雖然經過一定時間的努力取得了一定的長效，但從整體發(fā)展現(xiàn)狀來看仍存在諸多不足，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1尚未形成完善、規(guī)范的應用準則與規(guī)劃

現(xiàn)階段我國所應用的DRGs付費，主要是以病種為歸類基準，根據(jù)病種進行醫(yī)療衛(wèi)生費用的成本核算。而這一核算方式較為粗獷，缺乏全面性與科學性，無法對醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中涉及到的各環(huán)節(jié)服務內容進行準確確定，保證成本科學分攤，從而出現(xiàn)同地區(qū)、同規(guī)模醫(yī)院同病種成本核算差異性問題。影響DRGs付費的應用與推廣。與此同時，由于不同醫(yī)院在進行疾病診斷與治療過程中，診斷與治療方法存在差異性，從而導致同一疾病的用藥類型與藥品用量不同，這在一定程度上增加了醫(yī)院成本核算難度，使醫(yī)院出現(xiàn)部分科室盈利部分科室虧空現(xiàn)象的產生。

1.2普遍存在醫(yī)保倒逼現(xiàn)象

DRGs付費制度的實施，需要醫(yī)院各級醫(yī)務人員共同參與到費用管控過程中，但是由于受傳統(tǒng)費用理念與結算方法的影響，醫(yī)生在費用管控過程中多處于被動地位，從而制約了DRGs付費制度在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的推廣與應用。與此同時，DRGs付費的宗旨在于實現(xiàn)醫(yī)療資源的科學分配，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平與質量，增強患者對醫(yī)院服務的滿意程度，保證治療方案與診斷方法制定、應用的科學性、合理性，降低DRGs核算成本與醫(yī)保支付費用間存在的差距。但是，就我國現(xiàn)有醫(yī)生薪資報酬體制而言，醫(yī)生收入與科室收入存在密切關聯(lián)性。這在一定程度上加大了醫(yī)生為獲取經濟效益，針對特殊患者（如住院天數(shù)較長、預測治療費用高于支付標準的患者）不走DRGs途徑付費，或選擇性接受患者或誘導患者過度消費的可能，這與DRGs付費實施的初衷相背離。

1.3醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設力度不足

DRGs付費實施質量與醫(yī)療衛(wèi)生結構信息化建設水平存在密切關聯(lián)性，需依靠完善的信息系統(tǒng)提升DRGs付費分組的科學性、準確性，提升數(shù)據(jù)分析結果的準確性。但是，現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構尚未建立完善的患者診斷、住院治療信息系統(tǒng)，醫(yī)院構建的“手術字典庫”中疾病對癥操作不全面，如胃底靜脈期曲張伴出血疾病對應的三腔二囊管壓迫止血操作。與此同時，醫(yī)院服務部門醫(yī)療基金部門存在的信息不對稱問題也將增加DRGs付費實施難度。

2 DRGs付費問題處理對策

針對DRGs付費存在的問題，僅靠醫(yī)院自身是無法得到有效處理與改善的，需要在政府、醫(yī)院等多方參與下，進行DRGs付費制度的不斷完善，提升DRGs付費模式應用的科學性、可行性。

就政府而言，政府首先應加大醫(yī)療衛(wèi)生服務機構信息化建設工程投資力度，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際需求與發(fā)展情況，制定并推行統(tǒng)一的疾病臨床分類系統(tǒng)，用以提升疾病劃分的科學性、準確性，避免出現(xiàn)DRGs分組“輕病劃重”問題的產生。其次，根據(jù)DRGs付費特征與應用宗旨，進行醫(yī)生薪酬制度的深化改革，實現(xiàn)二者目標的相統(tǒng)一，促進醫(yī)院醫(yī)務工作人員在DRGs付費實施中主觀能動性的提升。此外，加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構DRGs付費模式應用過程中不合理行為的監(jiān)督與管控，通過制定懲罰制度與處罰條例，用以規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務機構行為。

就醫(yī)療衛(wèi)生服務機構而言，首先需要構建高素質、高水平的DRGs付費管理人才隊伍，加強對DRGs付費內涵、目標、操作流程等認知與掌握，提升DRGs專業(yè)病案管理工作人員勝任力，保證DRGs編碼的準確性、規(guī)范性與全面性，推動DRGs付費的順利實施。其次，提升信息化水平，構建完善、科學的信息系統(tǒng)，包括疾病診斷標準編碼庫、疾病診斷手術、操作信息庫、患者住院管理信息系統(tǒng)等，用以加強醫(yī)院病案管理能力，促進各部門之間信息的有效共享。此外，針對特殊疾病構建疾病雙補償機制，對醫(yī)院成本投入進行補償，對患者超出支付標準的費用進行補償，用以緩解病患看病難問題，減少醫(yī)患糾紛事故的產生。

總而言之，付費方式作為付費制度的核心內容，對醫(yī)療保險費用的科學管控以及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、服務效率、服務質量的提升存在直接影響作用。DRGs付費以其在醫(yī)療費用控制、醫(yī)生診療行為規(guī)范、醫(yī)院內部管理強化、醫(yī)療衛(wèi)生服務優(yōu)化等方面存在的優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應用，成為新時期醫(yī)療衛(wèi)生付費制度改革的重要途徑，對促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。對此，采取行之有效措施進行DRGs付費問題的有效處理，勢在必行。

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