無(wú)痛分娩全國(guó)推廣，難在哪里？

黃祺

讓準(zhǔn)媽媽們生孩子不再那么痛苦——從去年年底開(kāi)始預(yù)熱的分娩鎮(zhèn)痛推廣工作，最近有了新進(jìn)展。3月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《第一批國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院名單》，確定了913家醫(yī)院作為第一批國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院。

名單上29家上海的試點(diǎn)單位，除了“生娃大戶”長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、國(guó)際和平婦幼保健院之外，還有多家區(qū)級(jí)婦幼保健院和綜合性三甲醫(yī)院在列。業(yè)內(nèi)人士表示，第一批國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，要比之前猜測(cè)的多很多?？磥?lái)，這一次由政府主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛推廣，力度不小。

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在西方已經(jīng)有幾十年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

按照要求，分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院需建立分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)管理制度，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，以提高分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療質(zhì)量和安全。此外，試點(diǎn)醫(yī)院還將通過(guò)幫扶、協(xié)作、接收進(jìn)修等形式，將分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)向其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院輻射帶動(dòng)作用。

上海是較早開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的城市，特別是婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，已經(jīng)積累了比較豐富的分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)。從這些醫(yī)院的實(shí)踐看，分娩鎮(zhèn)痛不僅僅能減輕產(chǎn)婦痛苦，還能夠?yàn)槟笅氚踩峁?qiáng)有力的保障。從以往的經(jīng)驗(yàn)可以看到，有麻醉醫(yī)生的產(chǎn)房，對(duì)于母嬰來(lái)說(shuō)更加安全。

分娩鎮(zhèn)痛好處很多，但另一方面，由于麻醉醫(yī)生的緊缺和分配方式的限制，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛還很困難，特別是大型綜合性醫(yī)院，大量的外科手術(shù)已經(jīng)讓麻醉醫(yī)生分身乏術(shù)。至今，婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院分娩鎮(zhèn)痛推廣比較順利，而大型綜合性醫(yī)院的推行則仍艱難。

榆林產(chǎn)婦跳樓之后

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（紅房子）麻醉科主任黃紹強(qiáng)，專注地將鎮(zhèn)痛藥物注入一位產(chǎn)婦背部椎管內(nèi)，這是一次普通的分娩鎮(zhèn)痛操作，稍有“特殊”的是，產(chǎn)婦是黃紹強(qiáng)醫(yī)生的太太?！拔覀兗业谝粋€(gè)孩子是2000年出生的，時(shí)隔15年的2015年，有了二胎，太太說(shuō)，上次沒(méi)享受到無(wú)痛分娩，這次一定要享受一下?！奔t房子醫(yī)院從2015年開(kāi)始大規(guī)模地提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，但其實(shí)，這家醫(yī)院開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，已經(jīng)有十多年的時(shí)間。

2000年左右，分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)，絕對(duì)算得上“奢侈品”。當(dāng)時(shí)，只有一些在海外生過(guò)孩子、體驗(yàn)過(guò)分娩鎮(zhèn)痛的中國(guó)媽媽，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛有所了解，多數(shù)國(guó)內(nèi)媽媽，甚至都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)分娩鎮(zhèn)痛。與此同時(shí)，中國(guó)剖宮產(chǎn)率在2000年左右也達(dá)到了歷史最高值，多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率超過(guò)50%，這其中很大一部分是因?yàn)楫a(chǎn)婦怕痛而主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)的，這些剖宮產(chǎn)沒(méi)有明確的醫(yī)學(xué)指征，是沒(méi)有必要的剖宮產(chǎn)。

2004年，記者曾到上海幾家婦產(chǎn)科醫(yī)院采訪無(wú)痛分娩的開(kāi)展情況，彼時(shí)，醫(yī)院分診臺(tái)護(hù)士甚至都不知道無(wú)痛分娩為何物，把記者的問(wèn)題當(dāng)成了“無(wú)痛流產(chǎn)”。

十多年前，由于大眾對(duì)分娩鎮(zhèn)痛太過(guò)陌生，醫(yī)生甚至要主動(dòng)“推銷”，才有產(chǎn)婦愿意嘗試分娩鎮(zhèn)痛。黃紹強(qiáng)醫(yī)生介紹，紅房子醫(yī)院是上海最早開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院之一，2000年開(kāi)始零星提供無(wú)痛分娩服務(wù)，當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦和家屬對(duì)順產(chǎn)中使用鎮(zhèn)痛藥物還心存疑惑，最大的擔(dān)心是麻醉藥物會(huì)不會(huì)影響孩子的健康。

“無(wú)痛分娩”是臨床上一項(xiàng)成熟、安全的技術(shù)，已經(jīng)在很多國(guó)家成熟應(yīng)用幾十年。據(jù)介紹，目前普遍采用的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，與剖宮產(chǎn)的麻醉類似，是將藥物從產(chǎn)婦的背部注入，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。醫(yī)生說(shuō)，由于個(gè)體對(duì)疼痛的感受不同，鎮(zhèn)痛的程度各有不同，但肯定的是，大多數(shù)產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛后，疼痛可以控制在可以忍受的范圍——不是完全不痛，但可以避免劇烈的疼痛。

分娩鎮(zhèn)痛的效果，被很多產(chǎn)婦形容為“從地獄到天堂”。黃紹強(qiáng)介紹，過(guò)去，醫(yī)學(xué)界曾認(rèn)為人為的干預(yù)鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展，但近年來(lái)許多權(quán)威的研究都表明，分娩鎮(zhèn)痛并沒(méi)有影響產(chǎn)程。

國(guó)家衛(wèi)健委去年發(fā)出推廣分娩鎮(zhèn)痛的通知時(shí)，很多人由此想到了發(fā)生在2017年的產(chǎn)房悲劇。2017年8月，陜西榆林一名產(chǎn)婦因疼痛難忍，再加上家人不允許她接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦情緒失控跳樓自殺。一尸兩命的慘劇一時(shí)間在全國(guó)引起轟動(dòng)，也讓分娩鎮(zhèn)痛成為社會(huì)熱議的話題。

分娩疼痛，被形容為最難以忍受的疼痛，處于疼痛的最高級(jí)。但一直以來(lái)，由于觀念和技術(shù)的限制，分娩疼痛都被視為產(chǎn)婦必須忍受的過(guò)程。近幾十年隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的產(chǎn)婦接受了無(wú)痛自然分娩。

紅房子醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)生夏賢告訴記者，自從分娩鎮(zhèn)痛推廣后，過(guò)去“哭天搶地”的產(chǎn)房，如今變得平靜很多?！爱a(chǎn)婦在接受鎮(zhèn)痛后，基本都可以平靜地在床上休息，為后面的生產(chǎn)準(zhǔn)備體力?！彼榻B，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐探索，如今產(chǎn)房中產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生的配合越來(lái)越默契。

事實(shí)上，過(guò)去大多數(shù)醫(yī)院也并無(wú)主動(dòng)開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的動(dòng)力，因?yàn)檫@個(gè)服務(wù)會(huì)占用比較多的麻醉醫(yī)生人力，投入多而“收益”少。因此，早期零星嘗試分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，主要集中在大城市規(guī)模較大的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院?！跋裎覀冞@樣的?？漆t(yī)院，分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科學(xué)科發(fā)展的重要內(nèi)容，所以我們比較早就開(kāi)始了分娩鎮(zhèn)痛的探索?！毕馁t介紹。

江西吉安吉水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房，麻醉醫(yī)師正在為一名要求實(shí)施無(wú)痛分娩的年輕孕媽進(jìn)行麻醉。

麻醉醫(yī)生讓產(chǎn)房更安全

分娩鎮(zhèn)痛無(wú)疑是“舒適醫(yī)療”的基礎(chǔ)之一，不過(guò)在專業(yè)人士看來(lái)，麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房帶來(lái)的好處，不僅僅是緩解產(chǎn)婦的疼痛，還給分娩安全提供了又一重保障。

黃紹強(qiáng)主任解釋說(shuō)，少數(shù)產(chǎn)婦在分娩的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)狀況，這些情況很可能危及胎兒和產(chǎn)婦的生命安全。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后多見(jiàn)的意外主要有胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、子宮破裂等，還有一種近年經(jīng)常被報(bào)道的疾病“羊水栓塞”——醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“三低綜合征”。這些情況對(duì)于母嬰來(lái)說(shuō)都是有危險(xiǎn)性的。如果遇到這樣的特殊情況，產(chǎn)婦需要實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，有麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房，他們會(huì)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦病情并第一時(shí)間為轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)做好麻醉準(zhǔn)備，節(jié)省手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，為母嬰贏得更多的搶救機(jī)會(huì)。

孕產(chǎn)婦的死亡率，代表著一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，2015年全世界孕產(chǎn)婦死亡率為216/10萬(wàn)。2017年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率下降到19.6/10萬(wàn)，上海的孕產(chǎn)婦死亡率更低于全國(guó)水平，在3/10萬(wàn)。在大型婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，孕產(chǎn)婦死亡率更是一個(gè)被嚴(yán)格把控的指標(biāo)，黃紹強(qiáng)介紹，紅房子醫(yī)院連續(xù)5年孕產(chǎn)婦死亡為零，這樣的成績(jī)除了體現(xiàn)醫(yī)院的綜合救治能力外，也與麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房有關(guān)系。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副院長(zhǎng)李笑天教授，對(duì)于麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房的價(jià)值，也非常重視。他認(rèn)為，麻醉醫(yī)生以生命急救為核心的專業(yè)技能體系，給產(chǎn)房分娩的母嬰帶來(lái)了更好的生命安全保障，是產(chǎn)科服務(wù)的一次重要改變。“有麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房工作，相當(dāng)于隨時(shí)做好了緊急手術(shù)的準(zhǔn)備?！?/p>

事實(shí)上，麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房保障母嬰安全，也是國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》中明確提出的目標(biāo)。通知提出，進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，主要的目的是“降低剖宮產(chǎn)率，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度”。同時(shí)，“加強(qiáng)產(chǎn)房醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的急救能力，進(jìn)一步保障孕產(chǎn)婦安全，降低孕產(chǎn)婦死亡，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感”。

“有求必應(yīng)”很多醫(yī)院難做到

多年推廣后，紅房子醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率大大提高。2018年紅房子醫(yī)院分娩總?cè)藬?shù)1.2萬(wàn)，分娩鎮(zhèn)痛率接近70%?！爸灰a(chǎn)婦提出要求，符合分娩鎮(zhèn)痛條件，我們都能滿足產(chǎn)婦的需求?！?/p>

上海的分娩鎮(zhèn)痛推廣，在國(guó)內(nèi)城市中走在前面。2018年10月，由上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為教授牽頭的《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查》公布，上海市58家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中， 2018年開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院已達(dá)44家，分娩鎮(zhèn)痛率為37.22%，其中13家市區(qū)級(jí)婦幼專科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為56.80%，這58家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分娩量占全市分娩總數(shù)的90.44%。

但這個(gè)數(shù)據(jù)，相對(duì)于更多產(chǎn)婦的需求來(lái)說(shuō)，還是太低。特別是綜合性醫(yī)院，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)構(gòu)很少。

分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展較早的美國(guó)，無(wú)痛分娩實(shí)施比例超過(guò)80%，英國(guó)和加拿大比例更高。阻礙中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛推廣的第一原因，是麻醉醫(yī)生的緊缺，特別是對(duì)于大型綜合性醫(yī)院而言，手術(shù)室里麻醉醫(yī)生都不夠用，哪里還有麻醉醫(yī)生支援產(chǎn)房？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科主任俞衛(wèi)鋒提供的數(shù)據(jù)是，每1萬(wàn)自然人群中，美國(guó)有麻醉醫(yī)生1.25人、麻醉護(hù)士1.25人;英國(guó)有麻醉醫(yī)生2.8人。而中國(guó)2015年共有注冊(cè)麻醉醫(yī)生7800人，每1萬(wàn)自然人群擁有麻醉醫(yī)生0.5人。如果按照歐美國(guó)家的比例計(jì)算，中國(guó)還缺30萬(wàn)名麻醉醫(yī)生。

產(chǎn)房的自然分娩，是一個(gè)24小時(shí)待命的工作，麻醉醫(yī)生需要駐守在產(chǎn)房，這對(duì)于醫(yī)院里本就捉襟見(jiàn)肘的麻醉醫(yī)生人力分配來(lái)說(shuō)，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查》顯示，目前僅15.91%的產(chǎn)房麻醉科醫(yī)師可做到24小時(shí)值守產(chǎn)房。

黃紹強(qiáng)主任介紹，紅房子醫(yī)院麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房，也是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。早期，麻醉醫(yī)生只在白天進(jìn)駐產(chǎn)房，這樣的人力分配實(shí)施起來(lái)相對(duì)容易，因?yàn)閷?duì)于原本在手術(shù)室工作的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只不過(guò)是換了一個(gè)工作場(chǎng)所，并沒(méi)有增加工作量。

從2016年開(kāi)始，紅房子醫(yī)院麻醉科成立專門(mén)的小組，形成“分娩鎮(zhèn)痛24小時(shí)值班”常態(tài)化工作制，為產(chǎn)房提供24小時(shí)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。對(duì)于值守夜班麻醉醫(yī)生，科室在績(jī)效分配上做了傾斜，上半夜值班醫(yī)生績(jī)效比白天上班醫(yī)生多，而下半夜值班醫(yī)生績(jī)效則按照上半夜值班醫(yī)生的1.5倍計(jì)算。如果按照24小時(shí)為周期來(lái)看，紅房子醫(yī)院為產(chǎn)科投入的麻醉醫(yī)生共三人，平均完成十多例分娩鎮(zhèn)痛。黃紹強(qiáng)認(rèn)為，以紅房子醫(yī)院麻醉科40人左右的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，目前的人力分配，基本上可以保證產(chǎn)房分娩鎮(zhèn)痛“有求必應(yīng)”。

但在綜合性醫(yī)院，派出麻醉醫(yī)生駐守產(chǎn)房，則顯得過(guò)于“奢侈”。業(yè)內(nèi)專家解釋，目前推出的分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院，正是為了探索制度創(chuàng)新，特別是綜合性醫(yī)院面臨的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人才培養(yǎng)等困難，需要在試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)踐中逐一突破。

除了人力緊缺，阻礙分娩鎮(zhèn)痛推廣的另一大原因，則是分配制度。四年前，一位上海媽媽在美國(guó)順產(chǎn)生子，一共花費(fèi)7000美元，其中23%用于支付麻醉相關(guān)的費(fèi)用，包括麻醉醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用、藥品和器材。

在國(guó)內(nèi)，由于沒(méi)有分娩鎮(zhèn)痛的專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院基本都參照剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉項(xiàng)目收費(fèi)，但與手術(shù)室麻醉相比，產(chǎn)房麻醉需要醫(yī)生上夜班、對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦投入的時(shí)間精力也更多。

《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查》顯示，由于沒(méi)有分娩鎮(zhèn)痛專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，80%以上的醫(yī)院參照麻醉項(xiàng)目收費(fèi);在未開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院中，92.86%歸因?yàn)槁樽砜漆t(yī)師配備不足，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未完善、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士不愿開(kāi)展、分娩室儀器設(shè)備不能滿足鎮(zhèn)痛需要等原因緊隨其后。

為了鼓勵(lì)麻醉醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房，目前各家醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部的績(jī)效傾斜，來(lái)補(bǔ)貼麻醉醫(yī)生。黃紹強(qiáng)說(shuō)，醫(yī)院對(duì)夜班產(chǎn)房麻醉醫(yī)生給予績(jī)效傾斜，夜班醫(yī)生的績(jī)效按照白班醫(yī)生的兩倍計(jì)算。

2016年，南京，準(zhǔn)爸爸們通過(guò)分娩鎮(zhèn)痛體驗(yàn)儀感受女性分娩時(shí)所受的疼痛。

李笑天認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展，需要醫(yī)院在人力管理和績(jī)效分配上做出調(diào)整，醫(yī)院管理層的重視也非常重要。

醫(yī)療，是永遠(yuǎn)追求“更好”的專業(yè)。黃紹強(qiáng)介紹，國(guó)內(nèi)目前開(kāi)展的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，還有待進(jìn)一步提升，麻醉醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)痛的過(guò)程管理還可以做到更加精細(xì)化，給產(chǎn)婦帶來(lái)更好的疼痛緩解?！爱?dāng)然，精細(xì)化也意味著需要更多的人力投入和技術(shù)培訓(xùn)?！?/p>