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    急性中風(fēng)病陽虛證證候臨床觀察

    2019-04-03 08:18:52劉宏玲任勝洪聶代數(shù)王擁軍
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:陽虛證中風(fēng)病溫陽

    唐 軍,劉宏玲,任勝洪,聶代數(shù),程 永,王擁軍

    (1.重慶市中醫(yī)院腦病科,重慶 400021;2.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院,重慶 酉陽 409800;3.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080;4.重慶市云陽縣中醫(yī)院,重慶 云陽 409800;5.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院,重慶 401120;6.重慶市酉陽縣中醫(yī)院,重慶 酉陽 409800;)

    中風(fēng)病屬中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、嗝”四大難證之一,以發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)[1]。目前中醫(yī)主要從風(fēng)、火、痰、瘀、陰虛、氣虛等方面對中風(fēng)病的病機(jī)進(jìn)行闡釋,將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6 個(gè)基本證候[2]。我們多年臨床發(fā)現(xiàn),有一部分中風(fēng)患者以陽虛證的臨床表現(xiàn)為主,以平肝、熄風(fēng)、化痰、活血、通絡(luò)、益氣等法治療,療效都不理想,而采用溫陽益氣活血法治療則效果較好。為了明確此類證型在臨床上是否存在以及該證型的證候特點(diǎn),我們觀察研究急性中風(fēng)病的臨床證候特點(diǎn),報(bào)道如下。

    1 臨床觀察

    共300例,均為2012年1月至2017年6月我們收治的急性中風(fēng)患者。男192例, 女108例;年齡42~79歲,平均(68.60±10.13)歲;腦出血121例,腦梗死179例。

    采用1986年中華醫(yī)學(xué)會第2次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第3次修訂標(biāo)準(zhǔn),和全國腦病急癥協(xié)作組第2次會議通過的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①觀察期內(nèi)住院患者,符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30~80歲;③無性別限制;④病程2周以內(nèi)急性期未經(jīng)治療;⑤經(jīng)CT或者M(jìn)RI診斷為腦出血或者腦梗死。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn), CT或者M(jìn)RI不支持診斷的;②年齡大于80歲或者小于30歲;③發(fā)病時(shí)間大于2周的恢復(fù)期和后遺癥期;④發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)中醫(yī)治療;⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化、腦腫瘤等引起的肢體功能障礙;⑥因?yàn)橥鈧?、手術(shù)等其他原因引起的肢體功能障礙、意識障礙。

    2 觀察方法

    按照證候規(guī)范化、診斷標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、定量化的原則,參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2],制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的臨床觀察表,設(shè)立風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、陰虛陽亢證、陽虛證等7個(gè)基本證候。對相應(yīng)證候的癥狀、舌象和脈象等進(jìn)行記分,每個(gè)證候大于等于7分時(shí)則該證候診斷成立,7~14分為輕度;15~22分為中度;大于23分為重度。觀察內(nèi)容包括一般情況、既往病史、個(gè)人史和常見的癥狀,舌體、舌態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、脈象,基本證候以及血脂、血液流變學(xué)、血小板聚集試驗(yàn)及CT等項(xiàng)目。

    陽虛證參照《中醫(yī)診斷學(xué)》(第7版)[4]、《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?]、《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[6]制定。中風(fēng)病陽虛證的標(biāo)準(zhǔn)如下:①中風(fēng):卒然昏撲、半身不遂、口舌歪斜、不語或者言語蹇澀、偏身麻木或者僅有半身不遂。②陽虛證:身重畏寒2分,四肢不溫3分;口淡不渴或渴喜熱飲1分;神疲乏力3分,嗜睡4分;小便清長1分,尿少浮腫2分;大便溏2分,完谷不化3分,泄瀉,滑脫不禁4分;面色晄白2分,唇口青白3分;舌質(zhì)淡4分,舌體胖5分;苔白滑3分,青滑4分,水滑5分;脈沉遲無力2分,脈浮空,細(xì)微無力3分。③可以兼見氣虛、痰濕、瘀血證,如肥胖、神疲、乏力、氣短、汗多、指甲青紫,舌暗有瘀點(diǎn),脈沉弦或澀、結(jié)、代等。

    2 觀察結(jié)果

    急性中風(fēng)病臨床證候分布特點(diǎn)見表1。

    表1 急性中風(fēng)病臨床證候分布特點(diǎn) 例(%)

    急性缺血性中風(fēng)和急性出血性中證候分布特點(diǎn)明顯不同,缺血性中風(fēng)主要以痰、瘀、虛為主,風(fēng)證和火熱證在缺血性中風(fēng)中少見,而出血性中風(fēng)以火熱、陰虛陽亢、痰熱、風(fēng)證為主,氣虛、血瘀證在出血性中風(fēng)中少見。在急性缺血性中風(fēng)中按照制定的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)8例陽虛證型,占4.5%。

    急性中風(fēng)病陽虛證型證候特點(diǎn)。8例陽虛證中,年齡均60歲以上,男5例、女3例,按照我們制定的評分標(biāo)準(zhǔn),9分1例,10分2例,12分3例,13分2例,其中脈象細(xì)微、神志嗜睡、肢體畏寒、浮腫、舌淡暗苔水滑所占比例最高。中風(fēng)發(fā)病基礎(chǔ)疾病中糖尿病腎病1例、冠心病、心衰2例、房顫3例、甲狀腺功能減退1例、慢性腎衰1例。陽虛證中合并瘀血證6例,合并痰證4例,同時(shí)合并痰瘀證3例,未發(fā)現(xiàn)合并火證和風(fēng)證。

    急性中風(fēng)病陽虛證與氣虛證異同見表2。

    表2 急性中風(fēng)病陽虛證與氣虛證異同

    3 討 論

    目前中醫(yī)界對中風(fēng)病沒有明確的提出陽虛證,對陽虛證的研究報(bào)道少,也無相關(guān)的證型及辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。如丁甘仁把中風(fēng)虛證分為陽虛和陰虛,而對于陽虛證則分為陽虛夾痰、陽虛脾濕、陽虛外風(fēng)等,分別治以溫陽、健脾、化痰、除濕、通絡(luò)等,用藥以附子、桂枝、川芎等辛溫之品為主[7]。馬德嫻[8]報(bào)道了以附子理中湯治療脾腎陽虛中風(fēng)驗(yàn)案。周建華[9]報(bào)道了采用溫陽益氣法,以四逆湯加減治療腎陽虛中風(fēng)2例的驗(yàn)案。王翠英等[10]對有溫陽益氣的溫腦湯(黃芪30g,干姜15g,肉桂15g,紅花10g,白芥子10g)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,證明溫腦湯對腦缺血大鼠損傷的有保護(hù)作用,闡明溫腦湯有抑制有害自由基產(chǎn)生、誘導(dǎo)SOD、GSH生成,具有保護(hù)腦細(xì)胞的作用,對腦缺血損傷具有治療作用,為溫陽益氣法治療中風(fēng)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。任晉婷等[11]對王永炎教授中風(fēng)病“陽( 氣) 虛化風(fēng)”的病機(jī)認(rèn)識進(jìn)行了理論闡釋,但也沒有明確提出陽虛證證型。

    《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,又云:“陽氣者若天與日,失其所則折壽而不彰”,因此陽氣是人體生命的根本,人體的生命活動、機(jī)體的正常功能需要陽氣的溫養(yǎng),陽氣充沛,則人體頭腦精明,思維敏捷,語言流利,肢體靈活,而陽氣虛衰,必然出現(xiàn)精神疲憊、嗜睡,肢體無力,畏寒、四肢不溫。痰、瘀等是中風(fēng)病中十分重要的因素,但此類致病物質(zhì)的產(chǎn)生與陽氣不足密切相關(guān)?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“陽化氣,陰成形?!标枤獬藴?、養(yǎng),還有氣化的功能,人體若陽氣不足,陽不化氣,將導(dǎo)致有形物質(zhì)的積聚,而形成痰、成飲、成瘀。陽氣有推動血液運(yùn)行的功能,陽氣虛衰,溫運(yùn)無力,必然導(dǎo)致血液瘀滯;體內(nèi)水液代謝,靠五臟協(xié)調(diào)活動,陽虛則腎不化水,脾失健運(yùn),肺宣降無功,水聚成痰、成飲,而成為中風(fēng)的物質(zhì)基礎(chǔ),最終“五臟氣爭,九竅不通”而發(fā)為中風(fēng)。

    研究發(fā)現(xiàn)在急性缺血性中風(fēng)中出現(xiàn)一定比例的陽虛證型,該證型以脈象細(xì)微、神志嗜睡、肢體畏寒、浮腫、舌淡暗苔水滑為主要辨證要點(diǎn),常合并痰瘀證,常見于老年人,合并心腎疾病。《素問·上古天真論》云: “男子…五八腎氣衰..六八陽氣衰竭于上?!庇捎跀z身不慎,飲食不節(jié)、起居無常、勞欲無度,導(dǎo)致陽氣虛衰,因此一些中老年人多有畏寒、乏力、精神疲憊等表現(xiàn),又常見有形物質(zhì)積聚的現(xiàn)象,如痰多、流涎、排尿不暢、舌下脈絡(luò)增粗,甚至下肢水腫等,在此基礎(chǔ)上就極易發(fā)生中風(fēng)。鄭欽安在《醫(yī)法圓通·中風(fēng)》謂:“凡得此疾,必其人內(nèi)本先虛?!薄坝喑R娮涞够杳?,口眼斜,或半身軟弱,或周身抽掣,眾人皆作中風(fēng)治之,專主祛風(fēng)化痰不效,余經(jīng)手主治先天真陽衰損,在此下手,兼看何部病情獨(dú)現(xiàn),用藥即此攸分。要知人之所以奉生者,恃此先天一點(diǎn)真氣耳。”陽氣是人體生命活動的根本,有溫、養(yǎng)、化、通的功能,由于攝身不慎,飲食不節(jié)、起居無常、勞欲無度,導(dǎo)致陽氣虛衰,生痰成瘀,再在內(nèi)外因素的作用下阻塞經(jīng)脈就可發(fā)為中風(fēng)。此類中風(fēng)除了半身不遂、言語不利等以外,還常有形體肥胖,面色?白或者黧黑,唇口青白,畏寒肢冷,乏力神疲,聲低息短,少氣懶言,身重畏寒,舌淡苔白或者青滑或黑潤青白色,淺黃潤滑色,滿口津液,舌體胖大,脈沉細(xì)無力或浮空等而成為中風(fēng)病陽虛證。

    急性中風(fēng)陽虛證的識別對指導(dǎo)辨證論治有一定的臨床意義。

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