強化呼吸訓練結合膀胱功能訓練治療腦卒中后尿失禁臨床觀察

李雪芳，劉佳恒

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

尿失禁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，患者在日常生活及社會交際中常存在明顯的自卑心理，康復積極性較差，且多數患者因尿失禁導致泌尿道感染反復，長期臥床者甚至發(fā)生褥瘡［1-2］。據研究調查顯示，有32%～79%卒中患者出現尿失禁的后遺癥，且卒中3個月后仍有25.6%患者存在尿失禁［3-4］。研究認為，卒中后尿失禁是由大腦高級排尿神經中樞受損后，初級排尿中樞及交感神經、副交感神經通路異常，對脊髓排尿反射的抑制作用減弱，隨之出現小便失控［5］。卒中后意識障礙及嚴重認知障礙也是導致尿失禁的原因之一。目前多用平滑肌松弛劑、膽堿酯酶抑制劑、抗膽堿能藥物，或膀胱功能訓練、盆底肌訓練、干擾電、甚至手術等方法治療。筆者用強化呼吸訓練結合膀胱功能訓練治療腦卒中后尿失禁效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2017年5月至2018年10月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科針二、六、七、八病區(qū)住院患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各35例。對照組男16例，女19例；年齡28～64歲，平均（49.34±9.32）歲；病程13～148天，平均（63.11±29.35）天；缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中18例。觀察組男18例，女17例；年齡32～62歲，平均（50.43±6.61）歲；病程15～154天，平均（57.37±27.17）天；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中15例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照第4屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［6］腦卒中的診斷標準，吳階平著《泌尿外科學》［7］尿失禁診斷擬定尿失禁的西醫(yī)診斷標準，以尿液不由主觀意識主導而從尿道口溢出，有隨意排尿活動意識或并不完全，有不同程度的尿失禁，或伴尿頻、尿急等癥狀。

納入標準：①符合腦卒中及尿失禁的診斷標準；②病情平穩(wěn)，發(fā)病時間為半年內，年齡20～65歲；③尿失禁程度在III級或IV級，且經尿液檢測未見尿路感染；④自行簽署知情同意書，能堅持積極配合行呼吸訓練。

排除標準：①不符合診斷標準及納入標準；②有嚴重前列腺增生、泌尿系結石、泌尿道感染、嚴重腎功能不全等泌尿系疾病或腎病；③顱腦外傷、脊髓損傷或周圍神經損傷所致的尿失禁；④嚴重心功能不全、肺部疾病、認知障礙、意識障礙；⑤不能配合行呼吸訓練，或不遵醫(yī)囑堅持訓練。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)康復護理、飲水計劃管理，加強會陰抹洗、尿道口及周圍區(qū)域清潔，注意預防尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥。另用膀胱功能訓練?；颊呷⊙雠P位，充分放松情緒。①Grede手法：用手掌根部大魚際由膀胱頂向底部施加壓力，也可用小魚際由臍部向趾骨聯(lián)合方向推揉，通過增加腹壓從而使膀胱內壓力增加，操作時應輕柔緩慢施壓，避免暴力及其他方向施壓導致膀胱損傷及尿液返流腎臟。②排尿反射訓練：通過反射機制促發(fā)逼尿肌收縮，以進行主動排尿。通過叩擊“觸發(fā)點”—趾骨聯(lián)合上區(qū)（叩擊時該處有強烈的尿意感，叩擊宜輕快），摩擦大腿內側，刺激肛周，聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等。③盆底括約肌控制訓練：指導患者主動收縮尿道、肛門括約肌，行提肛、提睪或縮陰動作，每次維持10～15s，重復10次。

觀察組加用強化呼吸訓練。①腹式呼吸訓練：囑患者自然放松，屈髖屈膝使骨盆后傾、腰椎放松，治療師將手掌置于肚臍下膀胱區(qū)，語言引導患者經鼻緩慢深吸氣至腹部，使腹部隆起至能推開手掌，屏氣3～5s，再經口緩慢呼氣，語言引導患者進行憋尿，同時緩慢收緊腹部。呼氣結束后，再重復以上經鼻深吸氣動作，連續(xù)重復10次為1組，每次2組。②胸式呼吸訓練：治療師將雙手放置于患者雙側膈肌，言語引導患者經深鼻吸氣至胸腔，吸氣時使肋骨擴張、胸廓增大，并將治療師雙手撐開，屏氣3～5s，再囑患者小口徑慢慢呼氣，同時語言語引導患者進行運動想象憋尿，想象有一張網由會陰部緊緊向肚臍方向拉扯，同時收緊腹部，使肚臍向腰椎靠攏，緩慢呼氣時，持續(xù)緩慢用力收緊腹部。呼氣結束后，再重復以上經鼻深吸氣動作，連續(xù)重復10次為1組，每次2組。

兩組均每日訓練2次，每次30min，2周為一療程，2個療程后觀察療效。

3 觀察指標

尿失禁程度：參照尿失禁程度評估方法［8］對治療前后尿失禁程度進行評估。I度為沒有尿失禁，II度為用力、屏氣時出現尿失禁癥狀，III度為行走、活動時出現尿失禁癥狀，IV度為直立、翻身時出現尿失禁癥狀。

尿失禁癥狀評分：參照美國老年學會制定的失禁程度量表［9］進行尿失禁癥狀評分。包括尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次數、夜尿5個方面?？偡?2分，評分越高表示尿失禁癥狀越重。

膀胱最大容量及殘余尿量：B超下觀察兩組治療前、后膀胱最大容量及殘余尿量，正常成人膀胱容量為350～500mL，正常殘余尿量小于等于50mL。

4 治療結果

兩組尿失禁程度比較見表1。

表1 兩組尿失禁程度比較 （±s）

表1 兩組尿失禁程度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療時間 例 I度 II度 III度 IV度 R對照組 治療前 35 0 0 13 22 40.00治療后 35 3 8 12 12 25.44*觀察組 治療前 35 0 0 14 21 31.00治療后 35 13 14 5 3 45.56*△

兩組尿失禁癥狀評分比較見表2。

表2 兩組尿失禁癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組尿失禁癥狀評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 差值對照組 35 9.14±1.80 4.17±1.82* 4.93±2.23觀察組 35 9.11±1.66 3.00±1.63* 6.14±1.26△

兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較見表3。

表3 兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較 （mL，±s）

表3 兩組治療前后膀胱最大容量及殘余尿量比較 （mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，△P＜0.05。

組別 例 膀胱最大容量膀胱殘余尿量治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對照組 35 293.00±27.79 328.00±28.78* 35.00±15.67 185.86±45.35 94.14±36.57* 91.71±23.17觀察組 35 306.00±37.28 378.83±27.14* 72.83±35.67△ 183.86±44.18 62.71±29.51* 121.14±30.80△

5 討 論

腦卒中后尿失禁屬中醫(yī)“中風”、“小便不禁”、“遺溺”范疇。以清醒狀態(tài)下尿液由尿道口不自主流出，或因打噴嚏、咳嗽、大笑、行走、跑步、驚嚇時，小便不自主流出為主癥［10-11］。發(fā)病多與肺氣虧虛、膀胱氣化不利有關。肺氣虧虛，宣發(fā)肅降失司，上焦氣化不利，水液輸布失常，尿液難以正常排泄。膀胱為州都之官，主藏津液，主氣化，若膀胱氣化不利，則尿液排泄失常。因而，治療主要以恢復膀胱氣化、肺通調水道功能為主。

研究表明，大腦皮質主要發(fā)出抑制性沖動抑制排尿反射中樞，腦卒中后高位排尿中樞受損，抑制性沖動發(fā)放減少，導致膀胱收縮抑制減弱，出現逼尿肌反射亢進、不穩(wěn)定性膀胱，尿液難以自行控制，從而導致尿失禁［12］。卒中后尿失禁嚴重影響著康復治療的順利開展，多數患者在治療過程中突發(fā)尿失禁，不僅容易耽誤康復的進行，影響康復的質量，而且會給患者帶來巨大的心理壓力，影響患者康復治療的積極性。長期尿失禁可能繼發(fā)的諸如尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥。

膀胱功能訓練是一種行為干預療法，可通過訓練再次重建膀胱儲尿及排尿功能，訓練時通過患者的主觀意識活動并結合功能鍛煉的方式，以達到重新獲得或恢復高級中樞對膀胱和尿道內外括約肌的控制及調節(jié)，改善膀胱功能［13］。膀胱功能訓練主要包括行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練及盆底肌訓練等［14］。強化呼吸訓練將腹式呼吸訓練與胸式呼吸訓練相結合，一方面通過腹式呼吸以鍛煉腹部肌群及盆底肌力量，增強腹部肌肉力量和延展性，增強患者對腹部肌群及盆底肌的主觀控制力，從而改善膀胱順應性變差、盆底肌肉減弱導致的尿失禁［15-16］；另一方面通過胸式呼吸訓練鍛煉雙側膈肌，進而影響腹橫紋及盆底肌收縮［17］。胸式呼吸訓練有助于最大限度地完成肺內氣體交換，吸清降濁，增強肺的宣發(fā)肅降功能，調節(jié)體內水液輸布，增強小便排泄的功能。