視屏終端綜合征的藥物治療進(jìn)展

唐 鍇，衛(wèi)蓉蕓，姜曄瀅，王 真，譚寧華

0 引言

視屏終端綜合征(Video display terminal syndromes，VDTs)指長(zhǎng)時(shí)間(一般每天超過(guò)6 h)接觸光學(xué)顯示器所引起的以眼部癥狀為主的全身性綜合征[1-2]。在中醫(yī)藥領(lǐng)域中，VDTs屬于“肝勞”的范疇，孫思邈在《千金翼方》中描述為:“其讀書博弈等過(guò)度用目者，名曰肝勞?！倍嘤胁荒芫靡暋⑺崦洸贿m等癥狀[3]。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，電腦、智能手機(jī)及其他移動(dòng)設(shè)備等屏幕終端已經(jīng)深入人們的日常生活，無(wú)紙化辦公更加普及，使得長(zhǎng)時(shí)間在電子屏幕前近距離用眼成為現(xiàn)代人最主要的生活、學(xué)習(xí)、工作狀態(tài)。研究表明，VDTs患者常出現(xiàn)的非視覺性癥狀有眼部疲勞、眼表干澀、紅腫瘙癢、眼壓升高等，有些甚至出現(xiàn)視力持續(xù)下降、視網(wǎng)膜損傷等病理性不可逆損傷，其中最常見的癥狀就是視疲勞與眼干澀[4-5]。流行病學(xué)研究表明，視屏終端長(zhǎng)期使用者出現(xiàn)視疲勞癥狀的幾率為55%～90%，出現(xiàn)眼干澀癥狀的幾率約為39.1%，表明VDTs正嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量[1,6]。

藥物治療是目前臨床治療VDTs最常用的治療手段，其作用迅速，較其他治療模式更為便捷。由于直接作用于患病部位、患者順應(yīng)性好等優(yōu)點(diǎn)，滴眼液一直在VDTs的藥物治療中占主導(dǎo)地位。然而，目前專一治療VDTs的藥物十分有限，臨床上許多治療其他眼病如干眼癥、青光眼、虹膜睫狀體炎等的藥物被用于治療VDTs。因此，本文主要對(duì)以滴眼液為代表的治療VDTs的藥物進(jìn)行了綜述，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 西藥類滴眼液

絕大部分的西藥類滴眼液屬于對(duì)癥治療，能快速緩解眼部急性癥狀，按照其作用機(jī)制可分為緩解睫狀肌疲勞類、抗過(guò)敏類、緩解眼表干燥類、緩解氧化應(yīng)激類、降低眼壓類等。

1.1 緩解睫狀肌疲勞類 睫狀肌是眼部最易疲勞的肌肉，長(zhǎng)時(shí)間近距離視物會(huì)導(dǎo)致睫狀肌的調(diào)節(jié)緊張。調(diào)節(jié)緊張引起的肌支動(dòng)脈血流緩慢供血不足、乳酸等代謝產(chǎn)物的累積會(huì)造成眼部酸痛、疲勞感加重以及視物模糊等癥狀。傳統(tǒng)抗疲勞滴眼液的主要功效是緩解眼肌疲勞，該類產(chǎn)品以營(yíng)養(yǎng)型滴眼液為主，品種繁多，占據(jù)的市場(chǎng)份額較大。

由硫酸軟骨素鈉、維生素、尿囊素等組成的復(fù)方是目前滴眼液中使用較為廣泛的組方。硫酸軟骨素與維生素合用具有改善微循環(huán)、加速新陳代謝、緩解眼部肌肉疲勞的功能。硫酸軟骨素與具有抗炎修復(fù)功能的尿囊素協(xié)同作用，能夠軟化吸收瘢痕組織，提高角膜上皮上移速率，促進(jìn)角膜損傷愈合[7]。

還有一類是以多種維生素為主要成分的營(yíng)養(yǎng)性復(fù)方滴眼液。如含有維生素B12的滴眼液可以通過(guò)改善睫狀肌血流量、增強(qiáng)新陳代謝、增加眼對(duì)氧的利用率、降低氧化應(yīng)激、提高眼調(diào)節(jié)能力等，治療眼及眼眶周圍脹痛、頭痛、調(diào)節(jié)異常和眼部干澀等癥狀[8]。但維生素B12光照下易降解，因此，該類型滴眼液宜避光保存。而復(fù)方滴眼液中的維生素B6可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；維生素A參與角膜糖蛋白合成，能誘導(dǎo)細(xì)胞表面表皮生長(zhǎng)因子受體的增加，使角膜和結(jié)膜上皮正常生長(zhǎng)分化；維生素E則通過(guò)抑制透明質(zhì)酸酶活性與抗氧化，改善眼內(nèi)微循環(huán)。

牛磺酸類滴眼液有明顯的抗肌強(qiáng)直和膜穩(wěn)定作用。其主要成分牛磺酸是視網(wǎng)膜內(nèi)唯一的抑制性神經(jīng)介質(zhì)，可降低JNK和ERK2的磷酸化，抑制炎癥的發(fā)生[9]。其不僅能抵抗脂質(zhì)過(guò)氧化，還能對(duì)因谷氨酸興奮性毒性所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)、超微結(jié)構(gòu)損傷及視網(wǎng)膜功能改變起到有效的防護(hù)作用[10]。?；撬岢Ｅc可溶性的葡萄糖酸鋅配伍，預(yù)防視網(wǎng)膜損傷等VDTs癥狀。

阿托品滴眼液中的阿托品作為膽堿能受體阻斷劑，可以通過(guò)解除眼調(diào)節(jié)肌痙攣治療患者睫狀肌功能異常，使瞳孔不同程度擴(kuò)張[11]。微量阿托品可緩解患者眼肌緊張，控制屈光度。但過(guò)量使用該類型滴眼液時(shí)，阿托品會(huì)進(jìn)入鼻腔，經(jīng)黏膜吸收后，可能導(dǎo)致中毒、瞳孔散大及調(diào)節(jié)麻痹，產(chǎn)生畏光及近視模糊等不良反應(yīng)[12]。因此，青光眼或心血管系統(tǒng)有明顯器質(zhì)性病變患者禁用。具有類似功能的成分還有托吡卡胺、山莨菪堿、東莨菪堿等。其中托吡卡胺散瞳效果不如阿托品，高齡患者慎用；而山莨菪堿治療調(diào)節(jié)痙攣效果要高于阿托品[13]。

1.2 抗過(guò)敏類 目前市面上的復(fù)方滴眼液中大都含有抗過(guò)敏類成分，如鹽酸萘甲唑啉為α-受體激動(dòng)劑，具有收縮血管，減少血管滲出物的功效，與馬來(lái)酸氯苯那敏或馬來(lái)酸非尼拉敏等抗組胺類藥配伍，可減輕炎癥反應(yīng)的瘙癢、紅痛、酸脹、干澀、異物感等癥狀，但閉角型與充血性青光眼患者禁用[14]。由于單一使用抗過(guò)敏類滴眼液無(wú)法有效緩解因眼部淚液分泌減少引起的干澀、灼熱和刺痛癥狀，所以，臨床常將該類滴眼液與人工淚液聯(lián)合使用，能更有效地治療VDTs患者的炎癥癥狀[15]。

1.3 緩解眼表干燥類 長(zhǎng)期在屏幕前用眼會(huì)引發(fā)淚液過(guò)度蒸發(fā)造成眼表干燥。眼表干燥則容易導(dǎo)致瞼板腺的退化與萎縮，淚液的滲透性、穩(wěn)定性與流體動(dòng)力學(xué)特性改變，杯狀細(xì)胞密度與眼表黏蛋白含量下降，眼表微生物群的結(jié)構(gòu)失衡，從而使微生物感染風(fēng)險(xiǎn)增加，造成角膜損傷[16-18]。目前針對(duì)這類干眼癥早期性VDTs，主要是使用人工淚液類滴眼液。

人工淚液類滴眼液大多以親水凝膠為主要成分，如聚乙烯醇、右旋糖酐羥丙甲纖維素、羥甲基纖維素鈉等。其中玻璃酸鈉的人體親和性最好，且能存留大量水分子，迅速緩解眼干燥、改善角膜表面規(guī)性、減輕異物與畏光感[19]。玻璃酸鈉若與含有眼表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的滴眼液如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等聯(lián)合用藥，能更有效地治療干眼癥[20]。利用脂質(zhì)體包載維生素A、維生素E的人工淚液可促進(jìn)角膜上皮愈合，其水化液中的鈉離子、鉀離子、鈣離子等成分也能調(diào)節(jié)患者眼部電解質(zhì)平衡紊亂[21]。

臍帶血清滴眼液與自體血清滴眼液中都含有多種淚液重要成分和生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、血小板源性生長(zhǎng)因子、纖維生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、纖維連接蛋白等，可治療角膜上皮細(xì)胞受損的干眼癥[22]。雖然臍帶血清滴眼液有效成分的濃度要高于自體血清滴眼液，但自體血清滴眼液不存在免疫原性問(wèn)題[23]。

1.4 緩解氧化應(yīng)激類 VDTs中的氧化應(yīng)激主要由光化學(xué)損傷與視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙造成，是一個(gè)慢性累積的過(guò)程，而目前針對(duì)這種病因的滴眼液主要集中在直接消除活性氧的層面上。柚皮素滴眼液能增加眼部血流量，改善微循環(huán)障礙，緩解因過(guò)氧化脂質(zhì)等造成的光感受器損傷[24-25]。市面上常見的復(fù)方滴眼液中也常含有?；撬帷⒕S生素E等抗氧化活性成分。葉黃素因其抗氧化與改善眼部供血平衡的功效，也正被逐步運(yùn)用于滴眼液的開發(fā)。

1.5 降低眼壓類 降低眼壓類滴眼液常用成分甲硫酸新斯的明，是一種可逆性膽堿酯酶抑制劑，能作用于副交感神經(jīng)，收縮瞳孔括約肌，擴(kuò)大虹膜周邊前房角間隙，使房水更易于從前房回流至鞏膜靜脈竇，降低眼壓[26]。而甲硫酸新斯的明配伍門冬氨酸，可維持虹膜、角膜與睫狀體的新陳代謝。除了常見的滴眼液劑型外，以甲硫氨酸新斯的明為主要成分、以泊洛沙姆P407與泊洛沙姆P188為基質(zhì)的眼用原位凝膠，具有基質(zhì)生物黏附性及良好的緩釋效果，可延長(zhǎng)甲硫氨酸新斯的明在角膜的作用時(shí)間，減少用藥次數(shù)，提高患者依從性與療效[27]。

2 中藥類滴眼液

根據(jù)“肝勞”的病因病機(jī)，臨床上常使用具有清肝明目功能的珍珠、冰片、熊膽以及具有活血行氣功能的麝香、夏天無(wú)等中藥制成的滴眼液來(lái)治療VDTs。珍珠明目滴眼液在臨床上主要用來(lái)治療肝陰不足型視疲勞，其主要有效中藥珍珠具有緩解平滑肌痙攣、改善微循環(huán)與保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的作用，另一有效中藥冰片則具有抗菌鎮(zhèn)痛與收縮血管的作用，還能促進(jìn)藥物在眼部的吸收滲透作用[28-29]。夏天無(wú)滴眼液能有效改善氣滯血瘀型患者視疲勞的癥狀。夏天無(wú)的主要活性成分異喹啉類生物堿普魯托品能通過(guò)降低電壓依賴性和受體依賴性Ca2+濃度，選擇性松弛睫狀肌，并調(diào)整血液黏度[30]。臨床常使用紫花洋地黃葉提取物制得的滴眼液來(lái)緩解視疲勞，其中有效成分洋地黃苷可以通過(guò)激活視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中色素上皮酶的活性，增強(qiáng)眼部脂質(zhì)代謝、恢復(fù)感光細(xì)胞功能，治療視物模糊、重影，并可通過(guò)增加睫狀體血流量來(lái)增強(qiáng)睫狀肌收縮力和調(diào)節(jié)能力[31]。而活性成分七葉亭苷則通過(guò)減少毛細(xì)血管阻力、改善視網(wǎng)膜微循環(huán)以及修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，來(lái)緩解肌源性或調(diào)節(jié)性眼疲勞引發(fā)的視物模糊、不持久等癥狀[32]。

目前，滴眼液市場(chǎng)以西藥類為主導(dǎo)，中藥類滴眼液處于劣勢(shì)，但中藥類滴眼液因其良好的臨床療效和應(yīng)用基礎(chǔ)，正處于蓬勃發(fā)展時(shí)期，具有良好的前景。

3 討論

隨著以智能手機(jī)為代表的電子產(chǎn)品不斷普及并逐漸向低齡人群滲透，現(xiàn)代人使用屏幕終端的時(shí)間不斷延長(zhǎng)，VDTs的患病率正不斷上升，目前，其已經(jīng)逐步從職業(yè)病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N全民性痼疾。VDTs的急性反應(yīng)可以通過(guò)休息緩解。如果休息不當(dāng)或長(zhǎng)期疲勞，暫時(shí)性近視的可累積性與緩發(fā)衰變，可能會(huì)使患者進(jìn)入永久性近視階段。越來(lái)越多的研究表明，VDTs與白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑病變等許多致盲性眼病有著密切的關(guān)系。

目前，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到防治VDTs的重要性。由于設(shè)施、場(chǎng)地、時(shí)間等限制眼肌訓(xùn)練、藥物離子導(dǎo)入、中藥局部熏蒸霧化等治療手段難以廣泛普及，患者更傾向于尋求相對(duì)快捷的藥物治療。滴眼液由于使用方便、療效顯著、性價(jià)比高、順應(yīng)性好等特點(diǎn)，在VDTs的治療中被廣泛使用，相關(guān)藥物的市場(chǎng)需求量也逐年增加。

由氨基酸、維生素等組成的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充型緩解視疲勞滴眼液，使用歷史較長(zhǎng)，臨床應(yīng)用相對(duì)安全，但大多生物利用度低，且僅能部分緩解VDTs的表觀癥狀，難以有效改善VDTs的眼部病變。人工淚液類產(chǎn)品最大的特點(diǎn)是生物相容性好，能在給藥后的一段時(shí)間內(nèi)維持眼表環(huán)境正常。對(duì)于那些眼表環(huán)境恢復(fù)能力已經(jīng)基本喪失的干眼癥患者，人工淚液仍然是一種依賴性藥物，但這類滴眼液目前仍然無(wú)法減緩VDTs視損性的病理進(jìn)程，僅能起到緩解眼部干澀癥狀的作用。中藥類滴眼液特有的療效使其廣泛應(yīng)用于VDTs的防治。但目前中藥類滴眼液的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)還難以滿足長(zhǎng)期使用的眼用制劑的要求。當(dāng)然，其中有效成分不確定、具體藥理機(jī)制不明也是制約其質(zhì)控水平與深度開發(fā)的重要原因。

隨著研究的深入，研究者對(duì)VDTs的認(rèn)識(shí)更加深刻，期待未來(lái)逐漸形成一個(gè)針對(duì)VDTs的光學(xué)矯正、理療和藥物治療聯(lián)合的預(yù)防與治療體系。以滴眼液為代表的相關(guān)藥物的研發(fā)不僅能滿足日益擴(kuò)大的市場(chǎng)需求，更能有效保障現(xiàn)代人的生活質(zhì)量，為人類眼健康做出貢獻(xiàn)。