老年高血壓腎損害不容忽視

◎文／廣東省人民醫(yī)院、廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所腎內(nèi)科 林潔珊 郝文科

近年來由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，高血壓的發(fā)病率日益升高，高血壓腎損害導(dǎo)致的終末期腎病的比率也明顯上升。2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上成人高血壓患病率達(dá)到了令人震驚的數(shù)字25.2%，而其中18.9%的高血壓患者出現(xiàn)慢性腎臟病。

高血壓是老年人常見的多發(fā)性疾病。而腎臟有著豐富的血管，既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時(shí)又是高血壓損害的主要靶器官之一，極易受到高血壓的損害。正常的腎功能對于維持血壓的穩(wěn)定有著重要的作用。高血壓通過造成腎臟血管收縮或硬化，導(dǎo)致腎損害的加重。而腎臟損傷通常又會(huì)誘發(fā)或加重高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓腎損害通常指由高血壓所導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。通常未經(jīng)良好控制的高血壓持續(xù)5～10年，即可引起腎臟小動(dòng)脈硬化、管壁增厚、管腔變窄，進(jìn)而繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)缺血性損害，導(dǎo)致蛋白尿的增多和腎臟濾過及腎小管濃縮和重吸收功能的損害。

高血壓腎損害的嚴(yán)重性

調(diào)查顯示，未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者中大約42%的患者可發(fā)展為腎臟損害，其中有10%的患者死于腎衰竭。美國的血液凈化登記中心的資料顯示，高血壓腎損害已成為終末期腎臟病第二大病因，約占20%，僅次于糖尿病腎病。近年我國血液凈化登記中心的資料顯示：高血壓腎損害分別占終末期腎臟病患者腹膜透析和血液透析病因的第2位和第3位。因此，積極重視高血壓以及高血壓腎病的防治有著重要的意義。

高血壓腎損害的臨床特點(diǎn)

確診高血壓（收縮壓高于140毫米汞柱或舒張壓高于90毫米汞柱）的患者在疾病過程中出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿或輕中度蛋白尿，或出現(xiàn)腎小球功能損害（如血肌酐升高）等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)考慮高血壓腎病。高血壓腎病早期沒有明顯的癥狀，大部分患者為微量白蛋白尿，少數(shù)表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎病范圍蛋白尿非常罕見。未經(jīng)重視和治療，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)蛋白尿增多，雙下肢浮腫以及夜尿增多并逐漸出現(xiàn)血肌酐增高情況。如果是惡性高血壓，這個(gè)進(jìn)程會(huì)明顯加快。

診斷要點(diǎn)包括：老年人有5年以上的高血壓病史，并出現(xiàn)不能用其他原因解釋的尿蛋白增多；蛋白排泄通常低于1克～1.5克/天。尿檢一般無明顯的血尿，白細(xì)胞、透明及顆粒管型；有典型的高血壓視網(wǎng)膜病變；一旦發(fā)生腎功能不全，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，因尿濃縮功能減退而出現(xiàn)夜尿增多現(xiàn)象。除非出現(xiàn)心臟合并癥或充血性心力衰竭，尿量減少并不多見，即使發(fā)展到腎衰竭時(shí)，尿量減少也明顯比原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的腎衰竭為輕。而老年人的夜尿增多現(xiàn)象要和前列腺疾病導(dǎo)致的夜尿增多相鑒別。在診斷高血壓腎病時(shí)應(yīng)除外各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟疾病。必要時(shí)須行腎活檢幫助確診。

高血壓腎損害的防治

老年人高血壓腎臟損害防治的核心就是重視高血壓的控制達(dá)標(biāo)。但在具體治療上要根據(jù)老年人的血壓、尿蛋白、腎功能情況、藥物治療反應(yīng)以及其他全身合并癥的情況，而選擇合適的藥物。

1.血壓控制目標(biāo)

2018年歐洲高血壓指南顯示，不同于小于65歲的患者血壓控制可以達(dá)到120～130毫米汞柱，在不考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)水平的情況下，老年人慢性腎臟病患者血壓控制目標(biāo)為140～150/90毫米汞柱。所有患者的舒張壓水平可以降到80毫米汞柱水平以下但須大于70毫米汞柱。合并顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率大于300毫克/24小時(shí)）時(shí)，在患者可以耐受的基礎(chǔ)下，血壓可控制在130～140/80毫米汞柱。老年人經(jīng)常出現(xiàn)合并糖尿病的現(xiàn)象，合并糖尿病的慢性腎臟病患者血壓控制在低于140/90毫米汞柱，如耐受，患者血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低為130毫米汞柱或以下。超過80歲老年人血壓目標(biāo)值為低于150/90毫米汞柱，如果可以耐受，可以降至更低，但應(yīng)避免血壓低于130/60毫米汞柱。

我國2018年高血壓指南建議降壓目標(biāo)如下：

① 一般高血壓患者應(yīng)降至低于140/90毫米汞柱；能耐受和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降低至低于130/80毫米汞柱。可以理解為，雙目標(biāo)，分階段，兩步走。

② 65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至低于150/90毫米汞柱，如能耐受，可進(jìn)一步降至低于140/90毫米汞柱。超過80歲的老年人應(yīng)降至低于150/90毫米汞柱。

③ 一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)為低于130/80毫米汞柱，老年和冠心病患者的血壓目標(biāo)為低于140/90毫米汞柱；慢性腎臟病患者，無蛋白尿者血壓目標(biāo)為低于140/90毫米汞柱，有蛋白尿者為低于130/80毫米汞柱。

血液透析患者透析前收縮壓應(yīng)低于160毫米汞柱（含藥物治療狀態(tài)下）；腹膜透析患者血壓目標(biāo)值為低于140/90毫米汞柱，年齡超過60歲的患者血壓控制目標(biāo)可放寬至150/90毫米汞柱以下。腎移植受者控制血壓目標(biāo)為不大于130/80毫米汞柱。

2.非藥物治療

老年高血壓腎病患者在藥物干預(yù)之前，應(yīng)進(jìn)行飲食和生活方式的干預(yù)。具體包括：限酒、戒煙、減輕體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制鈉鹽攝入量（低于6克/天）、限制蛋白的攝入。尤其是大量蛋白尿和腎功能不全者，嚴(yán)禁損傷腎的藥物或食物的攝入。

3.高血壓腎損害的藥物治療

2018年加拿大和歐洲的指南建議血壓治療開始就采取聯(lián)合藥物治療。2018年中國高血壓指南建議：

●一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

●優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

●對血壓高于160/100毫米汞柱、高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱的高?；颊呋騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

●對血壓高于140/90毫米汞柱的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，但臨床醫(yī)師須根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，并進(jìn)行個(gè)體化治療。目前在五種常用的降壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對減少尿蛋白以及延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著，不管是單藥還是聯(lián)合其他治療均應(yīng)予首選。慢性腎臟病1～3期高血壓患者使用單藥不能達(dá)標(biāo)時(shí)，常采用以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，慢性腎臟病3～4期患者需謹(jǐn)慎使用ACEI和ARB。老年人建議初始劑量減半，耐受后緩慢加量。常規(guī)的聯(lián)合降壓藥物為ACEI/ARB＋二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑＋噻嗪類利尿劑。但不建議ACEI與ARB類藥物聯(lián)合使用。