探討保險業(yè)服務精準扶貧

閉添淇

摘要：大病保險作為一劑破解“因病致貧、因病返貧”困局的精準扶貧良方，助力脫貧攻堅成效顯著，對打贏脫貧攻堅戰(zhàn)具有重要意義。然而，保險業(yè)開展大病保險面臨著保本微利下的經(jīng)營虧損、籌資機制有效性限制、保障機制設計仍需優(yōu)化等問題。鑒此，可以從提高服務水平、積極開拓創(chuàng)新、加強制度建設、著力加強監(jiān)管、注重組織宣傳等五個方面入手，不斷推進大病保險健康發(fā)展。

關鍵詞：大病保險;精準扶貧

大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

一、大病保險的背景

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展 ，我國新醫(yī)改政策正在實行，醫(yī)保體系在我國不斷建立和完善。到2012年，至少有13億人參加 三項基本醫(yī)保，醫(yī)保的覆蓋率超過 95%。其中參加居 民醫(yī)保和新農(nóng)合的人數(shù) 達 到 1O.32 億，醫(yī)保報銷比例達到70%左右。由于至今我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對于人民基本生活的保障水平相對較低，基本醫(yī)保制度存在欠缺 ，突出問題比較多。在全民醫(yī)療保障體系中大病醫(yī)療保障發(fā)展程度較低 ，需要進一步發(fā)展與完善。同時，基本醫(yī)療保險基金存在大部分介余 。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

二、大病保險服務精準扶貧

（一）政策疊加，創(chuàng)建“一站式”服務窗口

為了最大限度地方便參合人員獲得大病保險補償，簡化報銷材料，優(yōu)化報銷流程。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理系統(tǒng)與保險公司大病保險理賠系統(tǒng)的無縫對接，信息共享，互聯(lián)互通。建立了快捷服務機制，參合人員在省、市定點醫(yī)療機構就診，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、民政救助和補償醫(yī)療保障的 “一站式”服務。

（二）適時創(chuàng)新，加強不同保障制度銜接

一是統(tǒng)籌層次較低導致風險分散能力不高，保險公司管理面臨挑戰(zhàn);二是系統(tǒng)對接現(xiàn)無法實現(xiàn)一站式即時計算，參保群眾仍需通過傳統(tǒng)的先墊付再由保險公司理賠的報銷模式，出現(xiàn)有些貧困人群因墊付金額太大不敢看病。完善制度保障，惠民于實

（三）規(guī)范大病保險承辦制度

引入商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)政府主導、商業(yè)運作，探索建立困難群眾商業(yè)保險醫(yī)療救助機制，成為大病補充保險的基本思路。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。

（四）加大大病醫(yī)療保險覆蓋范圍

加大宣傳投入，采取各種宣傳形式，提高廣大城鄉(xiāng)居民的政策知曉率。通過電視、廣播、報紙、網(wǎng)站等媒體跟蹤報道大病保險工作外，將大病保險政策印制成宣傳小冊，發(fā)到每一戶貧困家庭，同時，開通了手機短信平臺服務，將報銷政策和賠付金額，通知到每位參合人員，努力提升群眾對城鄉(xiāng)居民大病保險的滿意度，擴大宣傳覆蓋，解民之憂

三、大病保險的重點問題

（一）全國統(tǒng)一的政策問題

政策上的差異大，也給管理帶來了很多難題。一方面政策不統(tǒng)一，系統(tǒng)服務支持很難做到統(tǒng)一的標準便捷高效。另一方面，也導致異地轉診就醫(yī)帶來問題。目前異地轉診就醫(yī)盡管大部分省份都開展了，但仍未覆蓋至全國，省內覆蓋面也參差不齊，除了發(fā)展比較好的江蘇，大部分地區(qū)還是存在很多問題。

（二）籌資真實性及有效性

大病保險資金運用也給保險公司帶來了難題。大病保險資金不同于傳統(tǒng)的保險業(yè)務資金，政府部門一般都是分批次劃撥大病保費資金，同時為確保參保群眾及時獲得大病保險補償，對賠付失效要求非常高，大病保險資金流動性較強的特點在一點程度上增加了資金運用的難度。

（三）宣傳越位與缺位

一方面是部分地方政府未清楚明了對廣大人民群眾闡述參加 大病醫(yī)療保險的有關政策，群眾沒有真正了解參加大病醫(yī)療保險的好處，從而降低了群眾參保的自覺性。另一方面，有些宣傳機構把大病醫(yī)療保險制度的功能過分夸大，導致群眾對大病醫(yī)療保險的作用預期過高，但群眾感受的實際好處相對較少，使群眾心理落差過大。特別是醫(yī)療保險的報銷方面 ，群眾對其期望過高，但真正報銷的時候不能滿足大部分人的需求，這樣就會導致群眾對其不滿，嚴重影響了下一年度繼續(xù)投保的積極性。致使大病醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展度較低。

（四）構建穩(wěn)定長效機制

建立和完善大病保險信息共享平臺不僅可以對醫(yī)療費用實時監(jiān)控，控制不合理的醫(yī)療費用支出行為，還可以積累大病醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，進而精準的核算和厘定大病保險的籌資水平和劃定報銷比例，更能進行患者出院即時結報，降低漏報率及往來路途成本。同時，也便于政府部門督促大病保險承辦公司履行合同和進行考核監(jiān)督。建立大病保險的精準扶貧機制，完善醫(yī)療救助制度，貫徹落實中央脫貧攻堅決定中大病保險向貧困人口實行政策傾斜的部署，在地方財政允許的情況下，由民政部門出資為貧困人口購買大病保險以外的商業(yè)健康保險，提高貧困人口的醫(yī)療保障水平，避免因病致貧、脫貧后返貧的情況。

參考文獻：

[1]邢加棟.廣東省大病保險發(fā)展存在的問題及對策研究[J].財富時代，2019（11）：109-110.