21 468例藥物咨詢的帕累托圖分析

陳 月，魯 戈，孫楚楓，封宇飛

(北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

帕累托圖是從大量數(shù)據(jù)中找出主要因素，分析主要矛盾的一種圖形[1]。本研究運(yùn)用帕累托圖分析法，對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診藥物咨詢記錄進(jìn)行分析，確定我院門診藥物咨詢內(nèi)容和咨詢藥品的主要因素，為我院開(kāi)展藥物咨詢工作、提高藥物咨詢水平和改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2017年我院藥物咨詢記錄，累計(jì)21 468例。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料對(duì)咨詢問(wèn)題內(nèi)容及咨詢藥品內(nèi)容進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。(1)咨詢問(wèn)題內(nèi)容分為13類，用描述性分析法計(jì)算各類咨詢問(wèn)題內(nèi)容的構(gòu)成比，按各類的咨詢例數(shù)排列，計(jì)算出累計(jì)構(gòu)成比；比較咨詢問(wèn)題內(nèi)容的最高項(xiàng)目及最低項(xiàng)目，并進(jìn)行排列，以區(qū)分出構(gòu)成咨詢問(wèn)題內(nèi)容的主要因素、次要因素及一般因素，并進(jìn)行帕累托圖分析。(2)咨詢藥品內(nèi)容分為11類，用描述性分析法計(jì)算各類咨詢藥品內(nèi)容構(gòu)成比，按各類的例數(shù)排列，計(jì)算出累計(jì)構(gòu)成比；比較咨詢藥品內(nèi)容的最高項(xiàng)目及最低項(xiàng)目，并進(jìn)行排列，以區(qū)分出構(gòu)成咨詢藥品分類的主要因素、次要因素及一般因素，并進(jìn)行帕累托圖分析。

1.3 帕累托圖的繪制

以咨詢問(wèn)題為橫坐標(biāo)，以咨詢問(wèn)題例數(shù)為縱坐標(biāo)，做直方圖；以咨詢問(wèn)題為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。以咨詢藥品為橫坐標(biāo)，以咨詢例數(shù)為縱坐標(biāo)，做直方圖；以咨詢藥品為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比為50%～80%的因素，為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%的因素，為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%的因素，為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢?nèi)藛T、咨詢方式分布

21 468例藥物咨詢中，男性咨詢?nèi)藛T8 907例(占41.49%)，女性咨詢?nèi)藛T12 561例(占58.51%)；電話咨詢6 702例(占31.22%)，現(xiàn)場(chǎng)咨詢14 766例(占68.78%)。

2.2 咨詢問(wèn)題內(nèi)容的帕累托圖分析

咨詢問(wèn)題內(nèi)容共13類，包括基本信息(6 001例，占27.95%)、用法與用量(4 330例，占20.17%)、特殊人群用藥(2 099例，占9.78%)、特殊劑型指導(dǎo)(3 009例，14.02%)、用藥注意事項(xiàng)(1 678例，占7.82%)、其他(745例，占3.47%)、遴選藥品(634例，占2.95%)、患者教育(789例，占3.68%)、藥物相互作用(653例，占3.04%)、回訪(564例，占2.63%)、藥品比較(400例，占1.86%)、不良反應(yīng)(366例，占1.70%)和禁忌證(200例，占0.93%)。帕累托圖分析結(jié)果顯示，基本信息、用法與用量、特殊劑型指導(dǎo)、特殊人群用藥及用藥注意事項(xiàng)等為主要因素，遴選藥品、患者教育及藥物相互作用為次要因素，見(jiàn)圖1?？梢?jiàn)，患者咨詢內(nèi)容主要集中在藥品基本信息及用法與用量方面，我院為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)師每日接診患者數(shù)較多，有時(shí)患者對(duì)藥品用法與用量掌握得不夠詳細(xì)，需要咨詢窗口藥師。

圖1 咨詢問(wèn)題內(nèi)容的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart analysis of the questions of consultation

2.3 咨詢藥品內(nèi)容的帕累托圖分析

咨詢藥品內(nèi)容共11類(共15 653例)，包括心血管系統(tǒng)用藥(5 098例，占32.57%)、呼吸系統(tǒng)用藥(3 003例，占19.18%)、抗感染藥(2 083例，占13.31%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥(1 235例，占7.89%)、?？朴盟?1 107例，占7.07%)、激素及其有關(guān)藥物(879例，占5.62%)、影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物(670例，占4.28%)、消化系統(tǒng)用藥(609例，占3.89%)、老年病用藥(553例，占3.53%)、維生素及礦物質(zhì)(209例，占1.34%)和影響血液及造血系統(tǒng)的藥物(207例，占1.32%)。帕累托圖分析結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍葹橹饕蛩兀に丶捌溆嘘P(guān)藥物、影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物為次要因素，見(jiàn)圖2?？梢?jiàn)，咨詢藥品主要集中于心血管系統(tǒng)用藥，與心血管病就診患者相對(duì)較多有關(guān)，我國(guó)心血管病患者數(shù)呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)；而且，心腦血管疾病聯(lián)合用藥較多，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，但有些患者不遵醫(yī)囑服藥，導(dǎo)致病情控制不佳。另外，咨詢呼吸科外用吸入劑的人員也較多，該類藥物大多數(shù)含有激素成分，部分患者“談激素色變”，認(rèn)為激素用量越少越好，私自減量，導(dǎo)致一些慢性阻塞性肺病患者的治療效果差，急性發(fā)作率高；另外，部分患者依從性差、對(duì)給藥裝置操作不當(dāng)?shù)?，也造成治療效果差?/p>

圖2 咨詢藥品內(nèi)容的帕累托圖分析Fig 2 Pareto chart analysis of the content of drug consultation

3 討論

3.1 用法與用量咨詢

患者主要咨詢的內(nèi)容為常見(jiàn)慢病用藥的服用時(shí)間、用法與用量。例如：某55歲男性患者，診斷為“高血壓病、高脂血癥及冠心病”，醫(yī)師處方開(kāi)具“阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次”。患者咨詢是否必須在夜間服用。結(jié)合患者實(shí)際病情，藥師告知患者在固定時(shí)間服用，一日內(nèi)任意時(shí)間均可，重要的是堅(jiān)持，不能突然停藥，并囑咐患者出現(xiàn)出血傾向時(shí)要及時(shí)停藥[5]。

3.2 特殊人群用藥咨詢

特殊人群主要為老年人，兒童，妊娠期、圍產(chǎn)期及哺乳期婦女。例如：某32歲女性患者，妊娠周期11周，診斷為“帶狀皰疹”，醫(yī)師處方開(kāi)具“阿昔洛韋片200 mg，1日5次”?；颊咦稍?nèi)焉锲谑欠窨梢允褂迷擃愃幤?。藥師查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南，阿昔洛韋為妊娠期慎用藥品，該藥可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，但皰疹出現(xiàn)后24 h內(nèi)口服阿昔洛韋能夠縮短皮損持續(xù)時(shí)間并能減少新的皮損形成，有助于減輕患者的全身癥狀，故建議患者使用阿昔洛韋[6]。

3.3 心血管系統(tǒng)用藥咨詢

我國(guó)人口老齡化較重，老年人慢病患病率較高，心血管系統(tǒng)用藥咨詢較多的為抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥等。例如：某65歲男性患者，診斷為“高脂血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”，醫(yī)師處方開(kāi)具“阿托伐他汀片20 mg，1日1次”。患者咨詢由于夜間用藥品種較多，該藥可否早晨服用。藥師分析，阿托伐他汀為長(zhǎng)半衰期藥物，人體平均血漿消除半衰期約為14 h，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，對(duì)3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制活性的半衰期約為20～30 h，因此，該患者可以選擇早晨服用[7]。

3.4 呼吸系統(tǒng)用藥咨詢

呼吸科常用吸入性糖皮質(zhì)激素，吸入性糖皮質(zhì)激素是目前控制氣道炎癥最有效的藥物，可供選擇的藥品有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松，以定量氣霧劑、干粉劑或溶液吸入?？赡芤?yàn)橄鄬?duì)于口服藥物而言，特殊劑型的使用方法較為特殊，患者不易掌握其正確用法，常有患者咨詢上述藥品的使用方法，藥師用示教裝置現(xiàn)場(chǎng)演示，并打印用法圖片提供給患者[8-10]。

4 結(jié)論

帕累托圖是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認(rèn)類型或范疇的原因所造成[11]。標(biāo)準(zhǔn)帕累托圖按等級(jí)排序的目的是指導(dǎo)如何采取糾正措施，是從問(wèn)題的許多影響因素中找到主要影響因素的有效方法，將努力的方向集中在這些少數(shù)而重要的因素之上[12]。將帕累托圖應(yīng)用于不合理處方分析，重點(diǎn)突出，直觀易懂，可以找出影響處方合理率的主要因素和次要因素[13]。主要因素、次要因素和一般因素不是特定不變的，應(yīng)用帕累托圖分析可以及時(shí)了解藥物咨詢的集中趨勢(shì)和變動(dòng)趨向，為咨詢工作的深入開(kāi)展提供依據(jù)[14]。

我院門診藥物咨詢記錄的帕累托圖分析結(jié)果顯示，咨詢問(wèn)題內(nèi)容主要為基本信息、用法與用量、特殊人群用藥、特殊劑型指導(dǎo)及用藥注意事項(xiàng)等，其中，基本信息、用法與用量、特殊劑型指導(dǎo)、特殊人群用藥及用藥注意事項(xiàng)等為主要因素，遴選藥品、患者教育及藥物相互作用為次要因素；咨詢藥品內(nèi)容主要為心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及專科用藥等，其中，心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍葹橹饕蛩?，激素及其有關(guān)藥物、影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物為次要因素。藥師為患者提供藥物咨詢服務(wù)，可很好地解答其在用藥方面的諸多問(wèn)題，有助于臨床合理用藥。鑒于我院目前藥物咨詢的整體現(xiàn)狀，咨詢藥師應(yīng)更有針對(duì)性地提升自身藥學(xué)服務(wù)技能，提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[15]。對(duì)于患者而言，藥品說(shuō)明書(shū)中的內(nèi)容較為專業(yè)，難以理解，藥師可通過(guò)打印通俗易懂的用藥指導(dǎo)單來(lái)指導(dǎo)患者正確、合理用藥。醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)藬?shù)較少，提示藥師在今后的咨詢工作中，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士的溝通和交流，解答其在用藥方面的問(wèn)題，以促進(jìn)臨床合理用藥。