北京市醫(yī)改后海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)比分析Δ

韓 鳳，楊明娜，林景懷，陳世財(cái)

(1.中國(guó)科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院藥劑科，北京 100190； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149)

《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》規(guī)定，自2017年4月8日起，北京市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，為提高合理用藥水平及臨床醫(yī)師、藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評(píng)價(jià)越來(lái)越受到重視。2015年，北京市衛(wèi)計(jì)委將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)列為長(zhǎng)效管理工作機(jī)制，由區(qū)域衛(wèi)生行政部門組成專家組對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師處方進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)，通報(bào)并干預(yù)不合理處方，使處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果更客觀、全面，有更強(qiáng)的參考和指導(dǎo)作用。處方集中點(diǎn)評(píng)作為近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種藥品監(jiān)督管理模式，是提高臨床合理用藥水平的重要方式[1]。本次集中點(diǎn)評(píng)抽取2017年4月醫(yī)改后北京市海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，對(duì)比兩區(qū)醫(yī)改后處方的合理率等相關(guān)指標(biāo)，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與方法

采取回顧性分析方法，以《處方管理辦法》《中國(guó)國(guó)家處方集》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《新編藥物學(xué)》(17版)[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和藥品說(shuō)明書為依據(jù)，使用“系統(tǒng)抽樣”法抽取2017年醫(yī)改后經(jīng)“北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)”上報(bào)的海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方10 510張、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方10 476張，統(tǒng)計(jì)處方金額、處方用藥品種數(shù)以及問(wèn)題處方的類型等相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)基本指標(biāo)比較

海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方用藥品種數(shù)(種/張)、處方平均金額之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方注射劑使用率明顯低于朝陽(yáng)區(qū)，國(guó)家基本藥物及補(bǔ)充基本藥物的使用率明顯高于朝陽(yáng)區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)基本指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of basic indices of prescription review between community healthcare centers in Haidian district and Chaoyang district

2.2 海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診不合理處方情況比較

海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理率為13.39%(1 407/10 510)，明顯高于朝陽(yáng)區(qū)的7.50%(786/10 476)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不合理處方中，兩區(qū)處方數(shù)所占比例排序居第1位的均為用藥不適宜處方中的用法與用量不適宜處方，其占不合理處方數(shù)的比例均接近50%，兩區(qū)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩區(qū)處方數(shù)所占比例排序居第2、3位的為用藥不適宜處方中的適應(yīng)證不適宜處方、藥品劑型或給藥途徑不適宜處方，海淀區(qū)上述處方數(shù)所占比例明顯高于朝陽(yáng)區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診不合理處方情況比較Tab 2 Comparison of irrational prescriptions between community healthcare centers in Haidian district and Chaoyang district

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)基本指標(biāo)

處方是醫(yī)師診治患者疾病的有效憑證，亦是藥師調(diào)配藥品的重要依據(jù)。因此，處方是否合理對(duì)患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分重要，不僅關(guān)系到患者的用藥安全，亦可間接反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平[4]。自2007年5月1日《處方管理辦法》施行至今，處方點(diǎn)評(píng)制度已實(shí)施10余年，北京市各區(qū)的處方質(zhì)量有了明顯提高，用藥不適宜處方及超常處方所占比例已降至很低。本調(diào)查結(jié)果顯示，海淀區(qū)與朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方用藥品種數(shù)、處方平均金額相近。但是，2013年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)發(fā)布的北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況顯示，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)為155.30元，其中次均藥費(fèi)為131.90元。本次集中點(diǎn)評(píng)的海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)處方平均金額均>160元，較2013年有明顯的增長(zhǎng)。

北京市的國(guó)家基本藥物管理模式是收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行全面預(yù)算管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部收入全額上繳，財(cái)政補(bǔ)償所有支出。這種模式的缺點(diǎn)是難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，財(cái)政往往很難補(bǔ)償基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口，影響其生存和發(fā)展。北京市要求社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物使用率是60%，海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方國(guó)家基本藥物使用率均符合要求。但海淀區(qū)(65.82%)明顯高于朝陽(yáng)區(qū)(61.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁且?yàn)獒t(yī)改擴(kuò)充了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥目錄，同時(shí)對(duì)于國(guó)家基本藥物進(jìn)行了調(diào)整，因此，在醫(yī)改實(shí)施后各區(qū)對(duì)于國(guó)家基本藥物的使用有所差異，但差異會(huì)隨著時(shí)間而縮小。

海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方注射劑使用率明顯低于朝陽(yáng)區(qū)。具體原因分析如下：(1)患者的基本群體有所差異。海淀區(qū)作為北京市大學(xué)及研究所的聚集區(qū)域，知識(shí)層次高的患者相對(duì)較多，患者對(duì)于相應(yīng)知識(shí)的掌握程度相對(duì)較高。我國(guó)是注射劑使用大國(guó)，已知的中藥注射劑品種達(dá)1 000多種?！?012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，注射劑造成的不良反應(yīng)相對(duì)較多[5]。因此，患者在疾病治療過(guò)程中，對(duì)于注射劑的處方會(huì)格外重視，從基本階段減少了注射劑的使用。(2)醫(yī)師的治療意識(shí)有所差異。醫(yī)師對(duì)于注射劑使用安全性的重視度明顯提高，同時(shí)，對(duì)于近期報(bào)道的不良反應(yīng)事件的重視度加大，并對(duì)新進(jìn)展中注射劑的使用規(guī)定更加注意。因此，在注射劑的使用方面，海淀區(qū)的醫(yī)師較朝陽(yáng)區(qū)的醫(yī)師更為謹(jǐn)慎，造成兩區(qū)差異明顯。

3.2 不合理處方

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果表明，全球約有近50%的患者死于用藥不合理，而非疾病本身，因此，合理用藥是醫(yī)療的重要保障[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，不合理處方中，兩區(qū)處方數(shù)排序居前3位的均為用藥不適宜處方中的用法與用量不適宜處方、適應(yīng)證不適宜處方及藥品劑型或給藥途徑不適宜處方，兩區(qū)用法與用量不適宜處方所占比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩區(qū)后2項(xiàng)不合理處方所占比例的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.1 用法與用量不適宜處方：處方點(diǎn)評(píng)中，用法與用量不適宜始終是主要問(wèn)題，其處方數(shù)所占比例很高，約占不合理處方的50%，這不僅與醫(yī)師的用藥知識(shí)、觀念及意識(shí)等有關(guān)，還與藥師的提醒及患者自身的因素是否到位有關(guān)[7-8]。用法與用量不適宜是海淀區(qū)和朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方共有的最大問(wèn)題。具體原因包括，(1)目前藥物品種相對(duì)較多，“一品兩規(guī)”在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中數(shù)量較多，生產(chǎn)廠家不同的相同藥品，在服用頻率方面或許有所差異。例如，阿莫西林克拉維酸鉀片，商品名為“君爾清”的藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定其用法為每12 h給藥1次，而其余廠家的藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定的用法為1日3次。阿莫西林作為時(shí)間依賴性抗菌藥物，因制劑工藝的區(qū)別，口服吸收的快慢程度略有差異，因此，其在體內(nèi)的代謝略有差異，導(dǎo)致用法與用量有所區(qū)別，若在使用中稍微疏忽，則會(huì)將用法寫錯(cuò)。(2)同一類藥物，因患者病情的不同，用量有所差異。例如，艾司奧美拉唑腸溶片的藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定，糜爛性反流性食管炎可40 mg，1日1次，連服4周進(jìn)行治療；而未患食管炎的胃食管反流病患者可20 mg，1日1次進(jìn)行治療。若醫(yī)師對(duì)于藥品說(shuō)明書的掌握不是很完善，則會(huì)在藥物劑量上的控制有所欠缺。本調(diào)查中，海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方用法與用量不合理處方所占比例較其他不合理情況高，且兩區(qū)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因在于藥品說(shuō)明書對(duì)用法與用量有明確的規(guī)定，使藥師點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)更易統(tǒng)一。

3.2.2 其他不合理處方：其他不合理處方數(shù)較少，較為分散，因此變異較大。海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方其他不合理處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在差異，主要為藥師點(diǎn)評(píng)處方時(shí)因無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)結(jié)果差異較大。例如，硝酸甘油的給藥途徑，是否需注明“舌下含服”，寫為“口服”是否合理，均須明確；用藥時(shí)間長(zhǎng)短方面，“急三慢七”等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予以嚴(yán)格規(guī)定[9]。

3.3 改善建議

本調(diào)查結(jié)果顯示，海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理率約為13.4%，而朝陽(yáng)區(qū)約為7.5%，海淀區(qū)明顯高于朝陽(yáng)區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除醫(yī)師應(yīng)提高工作責(zé)任心及專業(yè)知識(shí)水平外，藥師也應(yīng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)監(jiān)督作用，專家在點(diǎn)評(píng)中應(yīng)有一致的標(biāo)準(zhǔn)，上傳的處方應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)抽取。

改善建議[10-11]：(1)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)分為中成藥、西藥2種，由衛(wèi)生行政部門組織各醫(yī)院相關(guān)專家，起草制定區(qū)域性中成藥、西藥處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，明確其中給藥途徑、用藥時(shí)間等相關(guān)問(wèn)題，達(dá)成共識(shí)。(2)完善北京市處方點(diǎn)評(píng)專家?guī)煜到y(tǒng)。目前，北京市處方點(diǎn)評(píng)方式為按區(qū)組織點(diǎn)評(píng)，造成區(qū)域之間存在差異。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，完全可以打破區(qū)域之間的界限，實(shí)現(xiàn)專家?guī)斐槿∨鋵?duì)方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。(3)完善各級(jí)醫(yī)院藥師的培訓(xùn)。達(dá)成專家共識(shí)后，應(yīng)對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全市的定期培訓(xùn)，使每位專家均知曉相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。(4)完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，為提高處方合理率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)師工作量大，易忙中出錯(cuò)，對(duì)所選藥物的相關(guān)知識(shí)掌握不完全，或照搬了上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)于上述情況造成的用藥不合理，藥師應(yīng)進(jìn)行處方前置審核，可大大降低處方不合理率；(2)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，及時(shí)更新藥品說(shuō)明書；(3)醫(yī)院相關(guān)政策制度應(yīng)緊跟指南的發(fā)展；(4)加強(qiáng)績(jī)效考核[12-15]。

總之，處方點(diǎn)評(píng)不僅是了解臨床用藥水平的重要方式，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥存在的問(wèn)題，進(jìn)而制定相關(guān)措施，促進(jìn)合理用藥。通過(guò)對(duì)醫(yī)改后北京市海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩區(qū)的處方管理制度相對(duì)較完善，下一步應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)藥師的干預(yù)，完善處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，以提高門診處方的安全性及合理性，確?；颊哂盟幇踩?。