注射用白眉蛇毒血凝酶、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道出血的療效觀察

陳保剛，王桂周，周亞柏

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

食管、胃、十二指腸與胰腺及膽道的出血在臨床上通常被稱為上消化道出血，是臨床常見的消化內(nèi)科急危重癥，常繼發(fā)于胃十二指腸潰瘍、門脈高壓癥等[1]。上消化道出血的出血量及出血速度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，患者易出現(xiàn)繼發(fā)性失血性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率>20%[2-3]。若不予以治療，常會(huì)對(duì)患者的生命健康造成極大的威脅，因此，及時(shí)有效的止血有利于緩解病情，改善臨床癥狀。目前，藥物治療依然是臨床首選的方法[4]。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)抑制胃酸分泌具有良好的效果，可降低再出血率[5]，其作為目前作用最強(qiáng)的抑酸藥，受到廣大醫(yī)師和患者的青睞[2]。奧美拉唑?yàn)榈?代質(zhì)子泵抑制劑，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，部分患者耐受性較差。近年來，泮托拉唑?yàn)榈?代質(zhì)子泵抑制劑，因其抑酸作用強(qiáng)且不良反應(yīng)較少引起了更廣泛的關(guān)注。生長(zhǎng)抑素及注射用白眉蛇毒血凝酶對(duì)上消化道出血患者同樣具有良好的臨床效果[6]。本研究著重探討了注射用白眉蛇毒血凝酶、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道出血的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月至2018年3月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的上消化道出血患者129例，其中胃潰瘍出血33例，十二指腸潰瘍出血48例，糜爛性胃炎出血24例，食管胃底靜脈曲張破裂出血12例，胃癌出血12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血；(3)無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(4)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙者；(2)入院前即合并貧血者；(3)妊娠期、哺乳期婦女及對(duì)藥物過敏者；(4)不愿參與本項(xiàng)研究者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B及C組，每組43例。A組患者中，男性26例，女性17例；平均年齡(59.37±17.78)歲；平均出血量(70.90±19.71) ml；平均血紅蛋白水平(110.59±5.48) g/L；疾病類型：胃潰瘍出血11例，十二指腸潰瘍出血16例，糜爛性胃炎8例，食管胃底靜脈曲張破裂出血4例，胃癌出血4例。B組患者中，男性27例，女性16例；平均年齡(60.26±16.90)歲；平均出血量(67.07±21.77) ml；平均血紅蛋白水平(111.40±5.82) g/L；疾病類型：胃潰瘍出血11例，十二指腸潰瘍出血16例，糜爛性胃炎8例，食管胃底靜脈曲張破裂出血4例，胃癌出血4例。C組患者中，男性28例，女性15例；平均年齡(64.71±14.44)歲；平均出血量(69.15±25.71) ml；平均血紅蛋白水平(112.91±7.33) g/L；疾病類型：胃潰瘍出血11例，十二指腸潰瘍出血16例，糜爛性胃炎8例，食管胃底靜脈曲張破裂出血4例，胃癌出血4例。三組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食及補(bǔ)液等常規(guī)治療。A組患者給予注射用泮托拉唑鈉(規(guī)格：80 mg，以泮托拉唑計(jì))80 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注，1日2次；注射用生長(zhǎng)抑素(規(guī)格：3.0 mg，以生長(zhǎng)抑素計(jì))6 mg加入0.9%氯化鈉溶液50 ml，以0.25 mg/h速度泵入(維持24 h)；注射用白眉蛇毒血凝酶(規(guī)格：1 KU)1 KU加入0.9%氯化鈉溶液10 ml，靜脈注射，1日2次，連續(xù)治療5 d。B組患者給予注射用泮托拉唑鈉(規(guī)格、用法與用量同A組)、注射用生長(zhǎng)抑素(規(guī)格、用法與用量同A組)，連續(xù)治療5 d。C組患者給予注射用泮托拉唑鈉(規(guī)格、用法與用量同A組)、注射用白眉蛇毒血凝酶(規(guī)格、用法與用量同A組)，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的臨床療效、止血時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量、出血量、出血次數(shù)、柏油便次數(shù)、血壓、心率、胃液pH、不良反應(yīng)發(fā)生情況及黏膜恢復(fù)情況的差異。止血時(shí)間：下列4項(xiàng)均具備可評(píng)定為出血停止。(1)血壓穩(wěn)定于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及以上；(2)心率為60～100次/min；(3)停止嘔血及黑便；(4)血紅蛋白水平維持穩(wěn)定，無(wú)降低。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：24～48 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、嘔血及黑便，出血停止，血紅蛋白水平穩(wěn)定；有效：48～72 h內(nèi)無(wú)嘔血、黑便，血壓、心率及呼吸穩(wěn)定，血紅蛋白水平穩(wěn)定；無(wú)效：72 h仍有嘔血、黑便等持續(xù)性出血癥狀且血壓、心率仍不穩(wěn)定，血紅蛋白水平持續(xù)降低，轉(zhuǎn)為外科治療?？傆行?(有效病例數(shù)+顯效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

治療72 h后，A組患者的總有效率明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B、C組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組患者臨床指標(biāo)水平比較

治療后，A組患者的止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B、C組，輸血量、出血量、出血次數(shù)及柏油便次數(shù)明顯少于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B、C組患者上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 三組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups [cases(%)]

表2 三組患者臨床指標(biāo)水平比較Tab 2 Comparison of clinical indicators among three groups

注：與A組比較，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.3 三組患者治療前后生命體征及胃液pH變化比較

三組患者治療前后的血壓(收縮壓、舒張壓)、心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前，三組患者胃液pH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組患者胃液pH明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B、C組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者生命體征及胃液pH變化比較Tab 3 Comparison of vital signs and pH of gastric juice

注：與A組治療后比較，*P<0.05；與B組治療后比較，△P<0.05；與組內(nèi)治療前比較，#P<0.05

Note: vs. group A after treatment,*P<0.05; vs. group B after treatment,△P<0.05; vs. the this group before treatment,#P<0.05

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

經(jīng)藥物治療后，A組患者出現(xiàn)眩暈2例，惡心嘔吐3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.6%(5/43)；B組患者出現(xiàn)臉紅2例，惡心嘔吐3例，腹脹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%(6/43)；C組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，眩暈患者1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%(3/43)。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 三組患者治療前后內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較

治療后，A組患者內(nèi)鏡下黏膜恢復(fù)情況明顯優(yōu)于B、C組，見圖1—2。

A.A組；B.B組；C.C組A.group A; B.group B; C.group C圖1 三組患者治療前內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較Fig 1 Comparison of endoscopy among three groups before treatment

A.A組；B.B組；C.C組A.group A; B.group B; C.group C圖2 三組患者治療后內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較Fig 2 Comparison of endoscopy among three groups after treatment

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，年發(fā)病率為50～150/10萬(wàn)，病死率為7%～10%。上消化道出血通常是由消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張及急性胃黏膜病變引起的危急重癥，具有出血速度快和出血量大等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-9]。因此，及時(shí)有效地控制上消化道出血尤為重要[10]。研究結(jié)果表明，上消化道出血時(shí)，胃內(nèi)的酸性環(huán)境遏制了血小板聚集，并腐蝕胃黏膜血管，使生理止血困難[11-12]。因此，有效抑制胃蛋白酶活性，提升胃內(nèi)pH，加速恢復(fù)血小板凝集功能是治療上消化道出血的關(guān)鍵[13]。治療上常采用止血?jiǎng)┐龠M(jìn)潰破血管局部形成血凝塊而止血。注射用白眉蛇毒血凝酶含有類血凝酶和類血凝激酶樣作用的有效成分[14]，在破損血管中，該藥可產(chǎn)生快速、確切的止血效應(yīng)。然而，在胃部的生理環(huán)境下，酸性胃液會(huì)明顯促進(jìn)新形成的凝血塊被消化，這一作用主要是由胃蛋白酶所致。故需要通過抑酸藥來延長(zhǎng)胃內(nèi)較高pH的持續(xù)時(shí)間，降低潰瘍黏膜中的纖維蛋白溶解活性，穩(wěn)定血凝塊，從而達(dá)到止血的效果。體外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)pH≤5.9時(shí)，血小板凝集功能會(huì)完全喪失[1]。泮托拉唑?yàn)樾滦臀杆岱置谝种苿?，呈弱堿性，在低pH時(shí)高度離子化，容易聚集在受刺激胃壁細(xì)胞的高酸性的溝腔中，在這種強(qiáng)酸性的環(huán)境中，泮托拉唑迅速轉(zhuǎn)化為活性形式，強(qiáng)力抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH，進(jìn)而促進(jìn)血小板聚集，使血凝塊溶解減慢，增強(qiáng)止血效果[15]。而生長(zhǎng)抑素不僅能有效減少機(jī)體內(nèi)臟血流量，還能明顯降低胃蛋白酶水平，抑制胃酸分泌，減少胃腸道動(dòng)脈主干血流量。靜脈注射生長(zhǎng)抑素后可明顯降低門靜脈和食管胃底靜脈壓力，并抑制小腸膽管胰腺及胃酸的分泌[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療72 h后，A組患者的總有效率明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，A組患者的止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B、C組，輸血量、出血量、出血次數(shù)及柏油便次數(shù)明顯少于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者治療前后的血壓(收縮壓、舒張壓)、心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組患者胃液pH明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組患者內(nèi)鏡下黏膜恢復(fù)情況明顯優(yōu)于B、C組。表明泮托拉唑聯(lián)合注射用白眉蛇毒血凝酶及生長(zhǎng)抑素更適用于治療上消化道出血，其原因在于泮托拉唑可降低胃內(nèi)pH，避免出血部位受到持續(xù)腐蝕；注射用白眉蛇毒血凝酶產(chǎn)生類血凝酶和類血凝激酶樣作用，進(jìn)一步擴(kuò)大藥物的止血效果；生長(zhǎng)抑素既可迅速抑制消化液的分泌，又能促進(jìn)內(nèi)臟血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善，延緩出血速度，從而發(fā)揮最佳的止血效應(yīng)。

綜上所述，注射用白眉蛇毒血凝酶、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道出血的療效顯著，能有效控制患者急性出血，為搶救贏得時(shí)間，同時(shí)有利于改善患者預(yù)后。