糖皮質(zhì)激素不同給藥方式治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察

趙 建，嚴 婷，倪 英

(1.荊州市胸科醫(yī)院內(nèi)二科，湖北 荊州 434000； 2.荊州市胸科醫(yī)院呼吸科，湖北 荊州 434000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是以不完全可逆性持續(xù)氣流受限為特征的常見呼吸疾病，通常與吸煙、粉塵及化學物質(zhì)等有害顆粒和氣體的刺激有關，氣流受限呈進行性發(fā)展[1]。COPD患者每年可能會發(fā)生2～3次惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難加重，稱為COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)。AECOPD可顯著升高COPD患者的死亡率，且幸存患者的肺功能損傷嚴重，常無法恢復正常[2]。AECOPD的主要發(fā)病機制是肺組織的異常炎癥反應，炎性介質(zhì)短期內(nèi)大量釋放，損傷已發(fā)生病變的肺組織，使肺功能急劇下降，病情迅速惡化[3]。目前，國內(nèi)外推薦使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應，以達到治療AECOPD、改善患者肺功能的目的，但關于糖皮質(zhì)激素的給藥方式尚有爭議[4]。本研究探討了糖皮質(zhì)激素不同給藥方式治療AECOPD的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年2月至2018年6月荊州市胸科醫(yī)院收治的AECOPD患者150例。納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[5]中COPD的診斷標準及病情嚴重程度分級；為AECOPD；年齡>18歲；近1個月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者同意治療且簽署知情同意書。排除標準：伴有糖尿病、高血壓病者；伴有嚴重自身免疫缺陷疾病者；伴有嚴重全身感染性疾病者；伴有支氣管哮喘或嚴重心、肝及腎等重要臟器功能不全者。按隨機投擲法分為吸入組、口服組及靜脈組，每組50例。吸入組患者中，男性29例，女性21例；年齡45～74歲，平均(62.73±5.91)歲；COPD病史4～30年，平均(12.53±5.67)年；體質(zhì)量44.2～71.3 kg，平均(60.25±5.39) kg?？诜M患者中，男性28例，女性22例；年齡47～75歲，平均(63.15±6.20)歲；COPD病史3～30年，平均(12.66±6.17)年；體質(zhì)量43.9～72.1 kg，平均(60.77±5.48) kg。靜脈組患者中，男性31例，女性19例；年齡46～76歲，平均(62.90±5.58)歲；COPD病史2～30年，平均(11.83±6.75)年；體質(zhì)量44.8～71.9 kg，平均(60.14±5.74) kg。三組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)抗感染、吸氧、化痰、平喘和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持治療。在此基礎上，吸入組患者給予吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格：2 ml∶1 mg)，4 mg/d，1日2次，霧化吸入，持續(xù)治療7 d；口服組患者給予潑尼松片(規(guī)格：5 mg)，40 mg/d，口服，持續(xù)治療7 d；靜脈組患者給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：40 mg)1 mg/(kg·d)，靜脈滴注，持續(xù)治療3 d后，劑量改為0.5 mg/(kg·d)，持續(xù)治療4 d。

1.3 觀察指標

采用肺功能儀(瑞士阿爾弗雷德席勒公司)于上午10：00—12：00進行肺功能檢測，包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分數(shù)(FEV1%pred)及FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。治療前后分別抽取患者2管清晨靜脈血5 ml，一管用于動脈血氣分析[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]；另一管離心后置于-20 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎性因子[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細胞介素6(IL-6)]水平，試劑盒購自江蘇晶美生物科技有限公司。觀察三組患者治療過程中發(fā)生的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者肺功能及動脈血氣分析指標水平比較

治療前，三組患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，三組患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2水平較治療前明顯升高，PaCO2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；吸入組患者FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC明顯低于口服組和靜脈組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；口服組、靜脈組患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者肺功能及動脈血氣分析指標水平比較Tab 1 Comparison of lung function and arterial blood gas analysis among three groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與吸入組比較，#P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the inhalation group,#P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 三組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前，三組患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，三組患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間比較的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前后炎性因子水平比較Tab 2 Comparison of inflammatory factors among three

注：與治療前比較，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

吸入組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions among three groups[cases (%)]

注：與吸入組比較，*P<0.05；與口服組及靜脈組比較，#P<0.05

Note: vs. the inhalation group,*P<0.05; vs. the oral group and intravenous group,#P<0.05

3 討論

AECOPD的發(fā)生主要是由于COPD患者氣道炎癥反應惡化，使氣流受限程度加重，肺泡通氣血流比例失調(diào)，進而導致呼吸功能障礙[6]。AECOPD患者同時并發(fā)全身炎癥反應，中性粒細胞及炎性介質(zhì)水平迅速升高，造成肺泡上皮細胞損傷加重[7]。糖皮質(zhì)激素可抑制中性粒細胞及巨噬細胞的激活，降低磷酸酯酶A2的活性，使花生四烯酸合成過程受阻，減少前列腺素類介質(zhì)、組胺及白三烯等炎性因子的合成與釋放[8]；同時可促進腺苷環(huán)化酶的表達，增強β2受體激動劑的敏感性，收縮小血管，抑制炎性滲出及水腫，降低氣道高反應性，改善氣道受阻，促進肺功能恢復[9-10]。

糖皮質(zhì)激素用于治療AECOPD的臨床價值已被證實[11-12]，但是各指南對其給藥方案的分歧較大。全身用糖皮質(zhì)激素可有效控制AECOPD患者的喘息、呼吸困難癥狀。龔建化等[13]的研究結果表明，靜脈滴注甲潑尼龍的抗炎效果較強，可明顯改善AECOPD患者的癥狀，提高FEV1、FEV1/FVC及PaO2水平，縮短住院時間，但是靜脈給藥不良反應較多，可能會對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等機體重要系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的損害，加強糖異生，造成肌纖維變性壞死，引起血糖、血壓一過性升高，降低患者免疫功能，增加患者機會性感染發(fā)生概率，影響腸道對鈣的吸收，導致骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高。孫惠萍等[14]通過比較糖皮質(zhì)激素口服給藥與靜脈給藥的研究發(fā)現(xiàn)，該2種給藥方式治療AECOPD的效果相當，而口服給藥的醫(yī)療費用更低，并發(fā)癥更少，同時克服了靜脈給藥對患者造成的不便。但也有研究結果表明，口服給藥并不能明顯降低不良反應發(fā)生率，且在疾病早期，口服給藥難以達到一定的藥物濃度，控制病情的效果不及靜脈給藥，且可能有部分患者不能耐受[15]。霧化吸入糖皮質(zhì)激素的局部抗炎能力強，因藥物不需進入血液循環(huán)而直接作用于呼吸道，故不僅能及時有效控制AECOPD患者病情，且不良反應少[16]。

本研究結果顯示，治療后，三組患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2水平較治療前明顯升高，PaCO2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；吸入組患者FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC明顯低于口服組和靜脈組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？紤]原因可能是部分患者氣流嚴重受限、小氣道完全閉塞，使糖皮質(zhì)激素無法進入肺組織病變部位，造成局部肺組織藥物濃度不夠，因此，推薦在霧化吸入前使用支氣管擴張劑，以提高給肺內(nèi)藥物沉積量。治療后，三組患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間比較的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。吸入組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但霧化吸入主要的不良反應集中于口腔念珠菌感染，表現(xiàn)為口干、聲嘶及咽部不適感，后期通過囑咐患者霧化吸入后立即徹底漱口，使該不良反應發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，靜脈、口服及霧化吸入糖皮質(zhì)激素均可明顯改善AECOPD患者的病情，且靜脈給藥的效果最佳；霧化吸入給藥的不良反應最少，且對控制病情、改善氣流受限及通氣障礙的效果顯著。