右美托咪定用于重癥顱腦損傷患者的效果觀察Δ

宋 賀，張金峰，楊 磊，唐 蕊，左書浩，蘇現(xiàn)輝，門煥麗

(1.石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)ICU，河北 石家莊050000； 2.石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000； 3.石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

重癥顱腦損傷是重癥醫(yī)學中重要的病癥類型，病情危重，致殘率、致死率高?；颊呤艿絿乐貏?chuàng)傷后，精神緊張、焦慮，產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)異常興奮，常導致意識障礙。創(chuàng)傷后神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到嚴重損害，因供氧供血不能滿足各系統(tǒng)所需造成血壓、心率劇烈波動，導致顱內(nèi)壓增高、腦水腫及血管痙攣甚至腦出血，氧耗增加，腦灌注能力降低，神經(jīng)系統(tǒng)得不到血氧供應(yīng)，出現(xiàn)頭痛、意識模糊、眩暈及嘔吐等顱腦功能惡化，甚至導致腦疝，危及生命安全[1]。在救治過程中，合理調(diào)控循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標，穩(wěn)定生命體征，減緩循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷是患者獲得良好近遠期預(yù)后的保障[2]。合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使患者配合醫(yī)療護理措施，可提高治療效果，也可有效降低患者腦代謝率，穩(wěn)定生命體征，降低患者神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)對血氧的需求，避免或減少因血氧供不應(yīng)求而導致的損傷[3]。目前關(guān)于重癥顱腦損傷的指南中，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用利弊的爭論較大[4]。本研究在綜合多篇臨床文獻的基礎(chǔ)上，選擇右美托咪定用于重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜，獲得了較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2017年4月至2018年4月石家莊市第一醫(yī)院重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)收治的中重度顱腦損傷患者160例。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)符合入住ICU指征；(3)符合美國《重癥顱腦損傷指南(第4版)》[5]中的診斷標準，即傷后昏迷時間>6 h或昏迷蘇醒后再次昏迷，Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(Richmond agitation sedation scale，RASS)絕對值>2分或疼痛評分≥5分，或格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)<8分；(4)入住ICU后符合內(nèi)科治療觀察病情指征；(5)患者或家屬了解本研究，自愿參與，并具備配合研究工作條件，簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重心血管系統(tǒng)、肝腎、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)妊娠期、哺乳期婦女；(3)其他部位嚴重損傷者；(4)有右美托咪啶、苯泊酚過敏史者；(5)需行緊急開顱手術(shù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，將患者按照就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組80例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、入住ICU時人工輔助通氣情況、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分、GCS評分及RASS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

患者就診后立即進行評估，符合入住ICU指征后立即入住ICU，即刻建立靜脈通路，連接生命體征監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、血氣指標及心電圖等常規(guī)指標，根據(jù)生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)，行同步間歇指令機械通氣、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓和給予抗菌藥物等治療措施?；颊呷胱CU后，由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)師采用RASS評分表對患者進行鎮(zhèn)靜程度評分，至少每2 h進行1次；根據(jù)患者的RASS評分，確定鎮(zhèn)靜劑的用量。觀察組患者使用右美托咪定600 μg加0.9%氯化鈉注射液配成溶液50 ml(12 μg/ml)，微量泵持續(xù)泵入；右美托咪定開始劑量為0.4～0.7 μg/(kg·h)；當鎮(zhèn)靜目標達到“RASS評分為-2～-1分”深度時，調(diào)節(jié)給藥劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)；給藥劑量為1.0 μg/(kg·h)時仍不能有效鎮(zhèn)靜者(RASS評分≥2分)，可在維持劑量下聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚。對照組患者使用咪達唑侖80 mg加0.9%氯化鈉注射液配成溶液50 ml(1.6 mg/ml)，先緩慢靜脈注射2～3 mg(或1～2 ml)，繼之以0.03～0.06 mg/(kg·h)靜脈滴注維持；當鎮(zhèn)靜目標達到“RASS評分為-2～-1分”深度時，調(diào)節(jié)給藥劑量為0.01～0.06 mg/(kg·h)；給藥劑量為0.1 mg/(kg·h)仍不能有效鎮(zhèn)靜者(RASS評分≥2分)，可在維持劑量下聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚。觀察兩組患者生命體征、血氣指標及循環(huán)指標，調(diào)節(jié)甘露醇用量。隨訪3～6個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale，GOS)評價患者的近期預(yù)后情況。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information between two groups

1.3 觀察指標

比較兩組患者入住ICU后24、48和72 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、甘露醇用量、停止輸注鎮(zhèn)靜劑后喚醒時間(RASS評分恢復到0分的時間)及喚醒前后GCS評分的差異；采用GOS評分對兩組患者恢復優(yōu)良率進行評價及比較，分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾和死亡等4個級別，恢復優(yōu)良率=(恢復良好病例數(shù)+輕度殘疾病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入住ICU后循環(huán)系統(tǒng)指標水平改善情況比較

兩組患者入住ICU后24、48和72 h的HR、RR及MAP均較入住即刻顯著改善，且觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者入住ICU后血氣指標水平改善情況比較

兩組患者入住ICU后24、48和72 h的PaO2、PaCO2均較入住即刻顯著改善，且觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者入住ICU后循環(huán)系統(tǒng)指標水平改善情況比較Tab 2 Comparison of improvements of circulatory system indices between two groups after ICU

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組患者入住ICU后血氣指標水平改善情況比較Tab 3 Comparison of improvements of blood gas indices between two groups after ICU Hg)

2.3 兩組患者入住ICU后甘露醇用量比較

入住ICU后24、48和72 h，觀察組患者甘露醇用量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者入住ICU后甘露醇用量比較Tab 4 Comparison of dosages of mannitol between two

2.4 兩組患者入住ICU后鎮(zhèn)靜效果比較

入住ICU后24、48和72 h，觀察組患者喚醒時間明顯短于對照組，喚醒前后GCS評分的差值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者入住ICU后鎮(zhèn)靜效果比較Tab 5 Comparison of sedative effects between two groups

2.5 兩組患者近期恢復情況比較

隨訪3～6個月，其中隨訪6個月時，觀察組共計隨訪到66例，對照組63例；觀察組患者恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者近期恢復情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of short-term recovery between two groups[cases(%)]

3 討論

我國每年約有60萬例重癥顱腦損傷患者，其中死亡患者約10萬例，死亡率高達17%[6]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥顱腦損傷治療過程中的重要部分。重癥顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重損害，導致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)正常功能受到抑制，出現(xiàn)意識障礙、疼痛及躁動等應(yīng)激反應(yīng)[7]?；颊唠y以配合臨床治療和護理措施，躁動、疼痛增加了腦部血氧需求，但由于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)受到影響，血氧供應(yīng)無法滿足腦部需求，進一步加重腦損傷。因此，對重癥顱腦損傷患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已在歐美國家成為常規(guī)治療內(nèi)容。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對重癥顱腦損傷患者的作用包括：緩解患者疼痛、焦慮和躁動，預(yù)防癲癇發(fā)生，降低應(yīng)激反應(yīng)；提高機械輔助通氣的耐受性；降低腦代謝水平；減少并發(fā)癥；利于醫(yī)療護理操作[8]。但重癥顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療具有較高的特殊性，由于腦損傷導致呼吸、循環(huán)等重要生命功能發(fā)生抑制，難以準確評估意識狀態(tài)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度的把握是能否獲得預(yù)期效果的關(guān)鍵；否則，抑制過度尤其是呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制過度，會對患者造成災(zāi)難性的打擊。鑒于上述顧慮，我國臨床醫(yī)師在對重癥顱腦損傷患者是否采用和如何制訂鎮(zhèn)靜方案方面存在較大的爭論。但近年來歐美國家的實際數(shù)據(jù)顯示，其對重癥顱腦損傷患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療十分普遍[9-10]。我國關(guān)于重癥顱腦損傷患者的指南或?qū)＜夜沧R中，至今仍未設(shè)計鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案方面的循證推薦[11]。本研究選擇右美托咪定對重癥顱腦損傷患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以期提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

右美托咪定屬于相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，臨床研究結(jié)果顯示其鎮(zhèn)靜效果優(yōu)良[12]；臨床動物藥理試驗結(jié)果顯示，緩慢靜脈注射中低劑量右美托咪定可選擇性作用于α2-腎上腺素受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，快速靜脈滴注高劑量右美托咪定可對α2-腎上腺素受體發(fā)揮作用。有研究結(jié)果顯示，右美托咪定用于ICU患者和健康志愿者，均可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用[13]。使用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，使用者的RR、血氧飽和度仍在正常范圍內(nèi)，不產(chǎn)生呼吸抑制[14]。右美托咪定經(jīng)靜脈滴注后吸收快，血藥濃度在1 h內(nèi)可達峰值，且其分布半衰期約為6 min，穩(wěn)態(tài)部分布容積約118 L，上述特點使得右美托咪定用于重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜幾乎不產(chǎn)生呼吸抑制，也無其他并發(fā)癥，可為各項治療措施的實施提供穩(wěn)定的環(huán)境，確保其他治療措施得以順利實施，促進患者呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能的恢復[15]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定用于重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可加快患者呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能的恢復速度，降低甘露醇的用量，降低相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率，為提升患者康復質(zhì)量打下基礎(chǔ)。李杰等[16]采用右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療，取得了較好的臨床效果；成賢[17]采用右美托咪啶對行插管的重癥顱腦損傷患者進行鎮(zhèn)靜，其效果優(yōu)于咪唑達倫；劉朋等[18]采用右美托咪啶對顱腦損傷患者進行鎮(zhèn)靜，也獲得了較好的鎮(zhèn)靜效果。說明右美托咪定用于重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療具有獨特優(yōu)勢，甚至能夠改善患者的遠期預(yù)后，是理想的神經(jīng)鎮(zhèn)靜方案。

綜上所述，采用右美托咪定對重癥顱腦損傷患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，效果明顯優(yōu)于咪達唑侖，可有效提高患者近期預(yù)后質(zhì)量，提高治療的安全性。