560份不合理用藥醫(yī)囑分析Δ

牛紅娟，劉麗萍，謝 進，何惠芳

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心藥學部，北京 100039)

醫(yī)囑審核是藥師參與臨床合理用藥，提高藥學服務水平，確?；颊哂盟幇踩?、有效的重要手段[1]。住院藥房口服用藥實行單劑量單患者包裝，而注射劑醫(yī)囑多為各臨床科室單患者多組醫(yī)囑同時開具，用藥醫(yī)囑均與患者逐一對應。因此，調(diào)劑前必須對每例患者的醫(yī)囑進行審核，并通過與醫(yī)師、護士溝通的方式進行醫(yī)囑干預。現(xiàn)對解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心(以下簡稱“我院”)住院藥房醫(yī)囑審核工作進行匯總分析，旨在了解住院藥房常見不合理用藥醫(yī)囑情況，并予以重視。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源為我院住院藥房2017年審核的全部醫(yī)囑(包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)。審核藥師每日從醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)囑擺藥工作界面以及四川美康PASS合理用藥系統(tǒng)監(jiān)測界面[2]獲得所有住院患者醫(yī)囑信息，并用Excel軟件記錄不合理醫(yī)囑相關信息，共560份不合理用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

住院藥房專職審核藥師對臨床各科室開具的醫(yī)囑進行審核，對用藥醫(yī)囑實行實時人工審核，同時結(jié)合四川美康PASS合理用藥系統(tǒng)對不合理用藥醫(yī)囑進行記錄和反饋，針對臨床各科室醫(yī)囑存在的問題與醫(yī)師進行及時有效的溝通，保證醫(yī)囑用藥合理性。審核依據(jù)為《中華人民共和國藥典》(2015年版)、藥品說明書和《新編藥物學》(2017年版)的用藥標準。對560份不合理用藥醫(yī)囑進行總結(jié)與分析，分析不合理用藥醫(yī)囑的類型、涉及藥物和臨床科室分布。

1.3 醫(yī)囑審核干預記錄內(nèi)容

醫(yī)囑審核的結(jié)果分為合理與不合理2種情況。不合理用藥醫(yī)囑包括用法與用量不合理、重復成分給藥、醫(yī)囑重復及存在配伍禁忌等。每日對不合理用藥醫(yī)囑進行登記，主要包括科室名稱、患者姓名、主管醫(yī)師、醫(yī)囑情況、不合理用藥類別及干預結(jié)果。藥師通過電話與主管醫(yī)師反饋溝通，提出不合理用藥的相關問題，給予合理用藥建議，記錄醫(yī)師反饋意見。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑類型分布

560份不合理用藥醫(yī)囑中，重復給藥醫(yī)囑所占比例最高(47.14%)，其次為用法與用量不適宜醫(yī)囑(45.36%)，另外，有配伍禁忌或者不良相互作用的醫(yī)囑占3.57%，其他不合理用藥情況較少；2017年各月不合理醫(yī)囑數(shù)相近，分布較均勻，見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders

2.2 不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物種類分布

不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物主要為肝膽疾病用藥、營養(yǎng)補充劑及消化系統(tǒng)用藥，見表2。

表2 不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物種類分布Tab 2 Distribution of categories of drugs involved in irrational medical orders

2.3 不合理用藥醫(yī)囑的科室分布

不合理醫(yī)囑主要涉及感染科、放射治療科及中西醫(yī)結(jié)合科，見表3。

3 討論

我院自實行醫(yī)囑審核以來，審核藥師及時對不合理用藥醫(yī)囑進行干預，一定程度上降低了用藥錯誤及不良反應發(fā)生率，保證了住院患者用藥安全。通過對2017年我院住院藥房醫(yī)囑審核資料進行整理分析，發(fā)現(xiàn)我院不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為以下問題。

3.1 重復給藥

重復給藥主要包括醫(yī)囑重復和重復藥物成分。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重復給藥多表現(xiàn)為醫(yī)囑重復，與臨床溝通后發(fā)現(xiàn)多因醫(yī)師或護士在電腦上錄入新增或更改醫(yī)囑時忘記停用之前的醫(yī)囑。重復藥物成分多為同時開具奧美拉唑腸溶片與奧美拉唑鈉腸溶片、硝苯地平緩釋片(Ⅱ)與硝苯地平片等同一成分不同劑型的藥物，或參麥注射液與含有相同成分的艾迪注射液聯(lián)合應用。

表3 不合理用藥醫(yī)囑的科室分布Tab 3 Distribution of clinical departments of irrational medical orders

3.2 給藥途徑錯誤

由于藥物具有自身的吸收分布特點，特定的給藥途徑能保證藥物最大程度發(fā)揮藥效并避免不良反應的發(fā)生。而錯誤的給藥途徑則會影響藥物療效的發(fā)揮，甚至會誘發(fā)藥品不良反應。(1)醫(yī)囑開具注射用胸腺法新(基泰)/注射用胸腺法新(日達仙)的給藥途徑為“肌內(nèi)注射”，審核軟件提示錯誤理由為“不應作肌內(nèi)注射或靜脈注射”。藥品說明書規(guī)定該藥應以注射用水溶解后立即皮下注射(不應肌內(nèi)注射或靜脈注射)。(2)醫(yī)囑開具注射用維生素K1的給藥途徑為“靜脈滴注”，審核軟件提示錯誤理由為“藥品說明書未推薦用于靜脈滴注”。藥品說明書規(guī)定該藥的用法為肌內(nèi)或深部皮下注射，重癥患者緩慢靜脈滴注(給藥速度不應超過1 mg/min)。查閱資料發(fā)現(xiàn)，維生素K1不推薦用于靜脈滴注的理由如下：①穩(wěn)定性差。該藥見光易分解，光線下放置時間稍長，顏色則會加深變質(zhì)。靜脈滴注時間過長，易變質(zhì)失效甚至誘發(fā)不良反應。②脂溶性物質(zhì)。該藥為乳劑，不溶于水，將其加入氯化鈉注射液或葡萄糖注射液等水溶液溶劑中靜脈滴注時，乳劑會遭到破壞，導致藥物不穩(wěn)定。③輔料中含有聚山梨酯80，此為一種毒性較大的表面活性劑，一般僅用于肌內(nèi)注射劑型，若靜脈滴注易導致中毒反應。④靜脈滴注不良反應風險較大。病例報告分析結(jié)果顯示，95.3%的嚴重不良反應/事件報告中的給藥途徑為靜脈給藥[3]。(3)醫(yī)囑開具維生素B12注射液的給藥途徑為“靜脈滴注”，審核軟件提示錯誤理由為“不應作靜脈滴注，藥品說明書推薦給藥途徑為肌內(nèi)注射”。查閱資料發(fā)現(xiàn)，維生素B12遇光不穩(wěn)定，可被氧化變質(zhì)[4]，靜脈滴注時存在變質(zhì)失效的風險，故肌內(nèi)注射較安全。

3.3 藥物配伍不當或聯(lián)合用藥不適宜

藥物配伍不當可能發(fā)生渾濁、沉淀或變色反應，致使藥物失效；藥物配伍引起的藥物相互作用可能導致治療作用減弱或增強以及毒副作用增強，引起不良反應[5]。大部分住院患者入院期間存在合并癥，故醫(yī)囑多為聯(lián)合用藥。但由于藥物間具有相互作用，并非所有藥物均可簡單合用，聯(lián)合用藥產(chǎn)生的藥動學或藥效學的改變反而會誘發(fā)風險[6]。(1)中藥注射劑與胰島素。醫(yī)囑開具苦黃注射液/舒肝寧注射液+葡萄糖注射液+胰島素注射液(靜脈滴注)，審核軟件提示錯誤理由為“苦黃注射液/舒肝寧注射液與胰島素忌配伍”。有文獻報道，中藥注射劑與胰島素聯(lián)合應用后，肉眼可觀察到或電子學方法可檢查到顆粒形成、霧狀、沉淀、顏色改變或氣體釋放，影響臨床療效[7]。(2)依非韋倫與伏立康唑片禁止聯(lián)合應用。依非韋倫片的藥品說明書“藥物相互作用”項下規(guī)定，依非韋倫不應與伏立康唑標準治療劑量合用。依非韋倫可以顯著降低伏立康唑的血漿濃度，而伏立康唑也可使依非韋倫的血漿濃度顯著升高，兩者合用時應注意調(diào)整劑量，以達到適宜的血藥濃度，保證用藥有效安全[8]。(3)維生素C與復方磺胺甲唑。兩者合用時，復方磺胺甲唑可增加維生素C的排泄量，若長期聯(lián)合應用，應注意補充維生素C劑量；而大劑量維生素C也可促使磺胺類藥物在腎臟形成結(jié)晶，對腎臟形成損害[9]。

3.4 溶劑選擇不適宜

溶劑使用的合理性關系到患者輸液治療的安全性，是保證治療安全的重要條件。如果溶劑選擇不當，將會影響藥物的穩(wěn)定性和療效，還存在用藥的安全隱患[10]。(1)醫(yī)囑開具注射用蘭索拉唑+5%葡萄糖注射液。注射用蘭索拉唑的說明書提示應避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體及與其他藥物混合靜脈滴注。(2)醫(yī)囑開具重酒石酸去甲腎上腺素注射液+0.9%氯化鈉注射液。重酒石酸去甲腎上腺素注射液不宜與0.9%氯化鈉注射用配伍，宜使用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋。(3)醫(yī)囑開具蔗糖鐵注射液+5%葡萄糖注射液。蔗糖鐵注射液的藥品說明書規(guī)定只能使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。(4)醫(yī)囑開具注射用兩性霉素B+0.9%氯化鈉注射液。藥品說明書提示，兩者存在配伍禁忌。

3.5 禁忌人群

乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液的藥品說明書明確規(guī)定，18歲以下患者禁用。審核軟件提示錯誤理由“沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物易對幼體引發(fā)關節(jié)、骨和軟骨病變”。查閱文獻可知，氟喹諾酮類抗菌藥物具有引發(fā)跟腱炎的風險。乳酸左氧氟沙星、鹽酸左氧氟沙星和莫西沙星同屬氟喹諾酮類抗菌藥物，臨床用藥中應注意患者用藥年齡，避免患者出現(xiàn)藥物性損害。

綜上所述，藥物自身性質(zhì)或多靶點的特點及不合理應用導致的藥品不良反應/事件逐漸受到臨床重視，規(guī)范臨床合理用藥、保證患者安全用藥成為藥師工作的當務之急。在醫(yī)囑審核工作中，藥師應清楚認識到審核系統(tǒng)僅是進行醫(yī)囑審核的輔助工具。重要的是時刻提升自身專業(yè)能力，積極學習、交流臨床知識。不斷提升專業(yè)素質(zhì)，完善用藥醫(yī)囑審核工作，對醫(yī)囑進行有效干預，提高藥學服務水平，保證合理用藥。