女性盆腔結(jié)核與卵巢上皮癌的診斷與鑒別診斷

李妍 張慧玲 歐陽玲

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，是一種可治愈的感染性病變，因其存在腹痛、腹脹，大量腹腔積液，腹膜大網(wǎng)膜增厚，糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125升高等特點，容易被誤診為晚期卵巢癌而行手術(shù)治療，使患者遭受手術(shù)痛苦，增加經(jīng)濟損失，特別是手術(shù)損傷的出現(xiàn)，嚴重時還可危及患者生命。因此，在臨床中增加疾病診斷的準確率，降低誤診率十分重要。筆者收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2013年9月至2018年9月收治的25例盆腔結(jié)核和25例卵巢上皮性癌患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實驗室檢查資料，總結(jié)和對比兩種疾病的特點，為提高盆腔結(jié)核的診斷準確率提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集2013年9月至2018年9月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科病房住院、經(jīng)病理證實為盆腔結(jié)核的全部25例患者(其中11例患者行穿刺活檢，8例行腹腔鏡探查，6例行經(jīng)腹探查；另有29例懷疑為盆腔結(jié)核且未行手術(shù)者，因轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院進一步診斷或治療，未納入本研究)作為結(jié)核組。從同期本院收治的1856例卵巢上皮癌患者中，通過年齡配對的方法，獲得與結(jié)核組年齡匹配的患者1132例，將1132例患者按照每5歲為一個年齡段分組，共分為9個組，將每個組的患者按照入院時間排序，使用隨機數(shù)字表法從每個年齡組中抽取患者，共抽取25例患者，作為卵巢癌組。

二、一般資料

兩組患者年齡均為18～62歲，平均年齡(37.96±12.80)歲。兩組患者體質(zhì)量及孕產(chǎn)次的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

三、診斷標準

兩組患者最終均通過病理診斷確診。手術(shù)后病理檢查時，于輸卵管內(nèi)見干酪樣物質(zhì)，輸卵管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)，盆腔臟器與腹膜表面布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，盆腔內(nèi)存在大量草黃色滲出液，腹膜增厚且與臟器粘連，粘連間組織中見干酪樣壞死均診斷為盆腔結(jié)核。手術(shù)后病理檢查為卵巢漿液性癌、黏液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌的患者均診斷為卵巢上皮癌[1]。

四、檢查方法

從病歷中獲取患者的一般資料，包括臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查及實驗室檢查信息。結(jié)核組與卵巢癌組患者分別有4例與6例患者無性生活，未行婦科內(nèi)診檢查。影像學(xué)檢查中，結(jié)核組與卵巢癌組患者均行彩色多普勒超聲檢查，分別有14例與12例患者行胸部CT檢查，18例與14例行全腹CT檢查，4例與6例行正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT檢查。實驗室檢查中，結(jié)核組與卵巢癌組患者分別有6例與2例行C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢查；結(jié)核組有10例行血紅細胞沉降率(ESR)檢查，4例行腹腔積液腺苷脫氨酶檢查，13例行結(jié)核抗體檢查，卵巢癌組患者均未行結(jié)核抗體、ESR和腺苷脫氨酶檢查；結(jié)核組與卵巢癌組均有23例檢查CA125， 4例與12例檢查人附睪蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)，15例與19例檢查CA724。臨床癥狀中，如患者在6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕比率達到原體質(zhì)量的5%，則記錄為體質(zhì)量減輕。

表1 結(jié)核組與卵巢癌組患者一般資料的比較

注數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，“M(Q1，Q3)”為“中位數(shù)(四分位數(shù))”，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈偏態(tài)分布采用秩和檢驗進行比較，數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較，如理論頻數(shù)小于5則采用連續(xù)校正的χ2檢驗進行比較，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床癥狀與體征的比較

結(jié)核組與卵巢癌組患者腹痛、腹脹、體質(zhì)量減輕、不孕、發(fā)熱等各臨床表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者婦科查體時均可觸及雙側(cè)附件區(qū)活動性差且伴有壓痛的包塊。具體臨床表現(xiàn)見表2。

二、兩組患者影像學(xué)特點的比較

盆腔超聲檢查結(jié)果提示，結(jié)核組患者包塊最大徑線小于卵巢癌組患者。全腹CT檢查提示，結(jié)核組患者腸系膜后淋巴結(jié)腫大率高于卵巢癌組。結(jié)核組PET-CT檢查結(jié)果均考慮惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移，但腫物標準攝取值低于卵巢癌組。具體見表3。

三、兩組患者實驗室檢查結(jié)果的比較

兩組患者實驗室檢查結(jié)果顯示，結(jié)核組患者HE4和CA724水平均低于卵巢癌組患者。結(jié)核組患者有10例行ESR檢查，均提示水平升高(正常范圍：<20 mm/1 h)；結(jié)核組有13例行結(jié)核抗體檢查，僅1例檢查結(jié)果為陽性(7.7%)；結(jié)核組4例行腹腔積液腺苷脫氨酶檢查者，均提示水平升高(正常范圍：<40 U/L)。具體見表4。

表2 結(jié)核組與卵巢癌組患者臨床表現(xiàn)的比較 [例(發(fā)生率，%)]

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗進行比較；b：結(jié)核組與卵巢癌組分別有4例和6例患者無性生活，無法行婦科內(nèi)診檢查，故兩組患者分別有21和19例進行該項檢查

注表中括號內(nèi)分子為各種影像學(xué)征象發(fā)現(xiàn)的陽性患者例數(shù)，分母為進行該項影像學(xué)檢查的患者例數(shù)；a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗進行比較；b：數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗進行比較

表4 兩組患者實驗室檢查結(jié)果的比較

注“-”表示未行該項檢查，無數(shù)據(jù)

四、手術(shù)中所見盆腔情況

結(jié)核組25例患者中8例行腹腔鏡探查及6例行經(jīng)腹探查的患者術(shù)中所見：11例于腹膜、大網(wǎng)膜及腹腔臟器表面見粟粒樣結(jié)節(jié)，10例見黃綠色腹腔積液，腹腔積液量100～4000 ml，13例伴有盆腔內(nèi)臟器粘連，7例見輸卵管內(nèi)或輸卵管旁形成包裹性積液。結(jié)核組11例患者行穿刺活檢與14例手術(shù)活檢的病理檢查結(jié)果均為干酪樣壞死伴有肉芽腫性病變，結(jié)合術(shù)中所見粟粒樣結(jié)節(jié)及腹腔積液情況，診斷為盆腔結(jié)核。卵巢癌組均行手術(shù)治療，手術(shù)后病理檢查結(jié)果均為卵巢上皮癌。

討 論

盆腔結(jié)核為感染性疾病，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛與低熱[2]，多見于育齡期女性[3]。盆腔結(jié)核對青年女性可以造成不孕、乏力，影響患者生活質(zhì)量，盆腔結(jié)核確診后90%的患者可經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療治愈[4]。當盆腔結(jié)核誤診為卵巢上皮癌后，采取手術(shù)治療方案可增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，增加因粘連而導(dǎo)致的手術(shù)損傷，會對患者造成嚴重的影響。因而提高盆腔結(jié)核的診斷正確率，降低誤診率十分必要。

一、盆腔結(jié)核的特征性臨床表現(xiàn)

盆腔結(jié)核多具有與晚期卵巢上皮癌類似的腹盆腔鈍性疼痛[5]，可伴隨大量腹腔積液導(dǎo)致的腹脹；結(jié)核為感染性病變，可伴發(fā)熱，晚期卵巢癌患者發(fā)熱率較結(jié)核病患者低，因此臨床中伴隨低熱，尤其是波動熱的患者應(yīng)注意考慮結(jié)核病的存在[6]。本研究中，結(jié)核組有20.0%的患者臨床表現(xiàn)為不孕，盆腔結(jié)核伴有的炎性病變，可引起輸卵管粘連閉鎖及宮腔粘連而導(dǎo)致不孕，當患者有不孕病史時應(yīng)考慮盆腔結(jié)核的存在。結(jié)核性腫物多由結(jié)核性滲出、干酪樣壞死及與周圍組織粘連包裹形成，因而腫物多不飽滿、邊界欠清晰，且活動性差。本研究中結(jié)核組內(nèi)診中包塊多活動性差，邊界不清，但與卵巢癌組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。典型盆腔結(jié)核在腹部觸診時可觸及腹壁柔韌感，但陽性率較低，婦科雙合診多可觸及不規(guī)則、活動性差、有壓痛的包塊[7]。

二、盆腔結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)分析顯示，盆腔結(jié)核的超聲表現(xiàn)主要有腹腔積液與包塊；盆腔結(jié)核患者的腸管、大網(wǎng)膜與子宮附件粘連可形成實性包塊，結(jié)核病灶的滲出表現(xiàn)為囊性包塊[8]，超聲檢查中腫物的性質(zhì)為囊性、實性或囊實混合性。卵巢惡性腫瘤形成的病理基礎(chǔ)為細胞的增殖、侵襲、血管生成，因而影像學(xué)多表現(xiàn)為血流信號豐富的腫物，本研究中卵巢癌組的包塊較結(jié)核組大，且腫物血流信號豐富的例數(shù)及囊腫附壁回聲團例數(shù)較多，因此當超聲提示腫物血流信號豐富及囊腫附壁回聲團時，考慮為卵巢癌的可能性較大，但由于兩組患者例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在未來的工作中可以繼續(xù)搜集患者，增加樣本量，獲取有意義的結(jié)果。Panoskaltsis等[9]研究顯示，全腹CT增強掃描預(yù)測盆腔結(jié)核與卵巢癌的敏感度分別為69%與91%；盆腔結(jié)核患者腹部CT中常見的特點為平滑的腹膜增厚、混濁的大網(wǎng)膜及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[10]；而卵巢癌多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的腹膜增厚與結(jié)節(jié)狀或餅狀的大網(wǎng)膜[11]。本研究中結(jié)核組腸系膜淋巴結(jié)增大的例數(shù)較卵巢癌組多；結(jié)核組多伴有腹腔結(jié)核性淋巴結(jié)的增大與破裂，其中腸系膜淋巴結(jié)的破潰可能為感染的途徑之一[12]。雖然CT對于診斷盆腔結(jié)核的特異度不高，但當出現(xiàn)腹膜增厚與腸系膜淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)時應(yīng)考慮結(jié)核病的存在。本研究中行PET-CT檢查的盆腔結(jié)核患者均提示為惡性腫瘤，但包塊SUV值較卵巢癌低，對診斷可能有指導(dǎo)意義，但是因本研究納入研究對象例數(shù)較少，需謹慎看待此統(tǒng)計結(jié)果，未來工作中可以積累更多患者進行研究。

三、盆腔結(jié)核實驗室檢查的特點

目前的臨床研究中，CA125對于區(qū)分盆腔結(jié)核與卵巢癌并無價值，但對于經(jīng)驗性治療中確診結(jié)核病有重要意義[13]，盆腔結(jié)核患者在抗結(jié)核藥物治療2周后，CA125即可進行性下降。本研究中卵巢癌組HE4水平高于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；HE4作為上皮性卵巢癌的一項檢測指標，在判斷卵巢癌進展及復(fù)發(fā)中的敏感度高于CA125[14]，可能對于診斷具有一定意義。

四、盆腔結(jié)核的臨床處理

結(jié)核組患者中，11例患者因無法確診行超聲監(jiān)測下穿刺活檢，8例因無法穿刺行腹腔鏡探查術(shù)取病理組織進行檢查，6例行腹壁小切口探查取組織行病理檢查。在臨床中，無法鑒別盆腔結(jié)核及卵巢癌時，病理檢查是最終的診斷方法。病理檢查的方法優(yōu)先選擇創(chuàng)傷最小的穿刺活檢方案，如病灶小時活檢困難或活檢失敗可以選擇腹腔鏡探查或小切口開腹探查術(shù)，術(shù)前要考慮盆腔結(jié)核的可能，注意小心操作避免手術(shù)中損傷粘連的腸管。

本研究為回顧性研究，PET-CT、HE4、CA724檢查的樣本量均很少，影響統(tǒng)計結(jié)果，提示在未來的研究中需注意樣本搜集的例數(shù)及病歷資料的完整性，期待有更科學(xué)合理的統(tǒng)計結(jié)果，以提高盆腔結(jié)核的診斷準確率，為患者選擇合理的治療方案。

綜上所述，盆腔結(jié)核在臨床表現(xiàn)上具有腹脹、腹痛、不孕、發(fā)熱、附件區(qū)活動性差且伴有壓痛的包塊等特點；影像學(xué)中表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則及邊界不清的包塊、腹腔積液、腸系膜淋巴結(jié)增大；實驗室檢查中有CA724和HE4升高的特點。盆腔結(jié)核缺乏有效的確診手段，為避免誤診，當臨床中有以上癥狀或輔助檢查表現(xiàn)時，對年輕患者要充分考慮結(jié)核的可能，必要時可進行腹腔積液檢查或短期抗結(jié)核試驗性治療。當盆腔結(jié)診斷無法確定時，腹腔鏡探查取樣或介入超聲行病理檢查的創(chuàng)傷較小，對于快速確定診斷具有重要意義。對于盆腔結(jié)核藥物治療無效或伴有嚴重并發(fā)癥時，可考慮手術(shù)切除病變組織。充分重視和考慮盆腔結(jié)核存在的可能性，結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查，綜合考慮和判斷，可大大降低盆腔結(jié)核的誤診率。

志謝感謝中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院鄭黎強老師對本研究統(tǒng)計學(xué)方面進行的指導(dǎo)與修正！