廣東省不同結(jié)核病防治體系模式的工作成效分析

溫保江 鄧小懂 馮光永 溫文沛

結(jié)核病防治事業(yè)是公共衛(wèi)生事業(yè)，政府部門(mén)的行政推動(dòng)對(duì)機(jī)構(gòu)體系的建設(shè)發(fā)展十分重要。廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)和人口大省，常住人口1.12億，全省下轄21個(gè)地市，120個(gè)縣級(jí)行政區(qū)，省級(jí)扶貧縣21個(gè)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不充分等問(wèn)題突出；醫(yī)療衛(wèi)生資源投入相對(duì)不足、地區(qū)差異大、體制機(jī)制不完善等問(wèn)題，加之流動(dòng)人口眾多等因素影響，廣東省結(jié)核病防治事業(yè)發(fā)展急需通過(guò)服務(wù)體系改革來(lái)快速發(fā)展。為此，筆者分析和評(píng)價(jià)廣東省現(xiàn)行不同結(jié)核病防治體系模式，提出調(diào)查結(jié)論和建議。

材料和方法

一、材料收集

數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省肺結(jié)核監(jiān)測(cè)報(bào)告2017年指標(biāo)數(shù)據(jù)；2017年廣東省統(tǒng)計(jì)局公布的各地市國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)情況；2017年度廣東省各地市工作總結(jié)、省督導(dǎo)地市的報(bào)告；廣東省結(jié)核病防治體系模式調(diào)研報(bào)告及史志材料。

二、防治模式分類(lèi)

根據(jù)廣東省各地市在省級(jí)政策及經(jīng)費(fèi)投入方面的同質(zhì)性，以是否“防治結(jié)合”為標(biāo)準(zhǔn)，將省內(nèi)結(jié)核病防治體系模式劃分為：(1)防治分開(kāi)模式，即“三位一體”模式，如梅州、潮州、汕尾等；(2)防治結(jié)合的醫(yī)院模式(有臨床病區(qū))，如廣州、深圳、佛山、汕頭、中山、東莞、江門(mén)、肇慶、韶關(guān)、清遠(yuǎn)、陽(yáng)江等；(3)防治結(jié)合的門(mén)診模式(無(wú)臨床病區(qū))，如深圳、珠海、河源、惠州、揭陽(yáng)、湛江、云浮等。

三、評(píng)價(jià)方法

1.綜合評(píng)價(jià)：應(yīng)用“自我評(píng)價(jià)(工作總結(jié))+質(zhì)控督導(dǎo)+工作報(bào)表(國(guó)家報(bào)表)”三結(jié)合的方法進(jìn)行“印象評(píng)價(jià)”，將“定性評(píng)價(jià)+定量測(cè)量”結(jié)合以評(píng)價(jià)不同服務(wù)體系模式的工作成效。

根據(jù)廣東省2017年各地方政府結(jié)核病防治人均投入的工作報(bào)表，基于當(dāng)前政府部門(mén)在體系改革決策時(shí)考慮的重要因素有政府投入與防治是否分開(kāi)，選取如下有代表性的部分地市對(duì)照分析不同模式工作成效：(1)政府投入水平不同而模式相同(防治結(jié)合的醫(yī)院模式)，如深圳與汕頭市；(2)政府投入水平相近而模式不同，即防治結(jié)合的醫(yī)院模式(如佛山市)與防治結(jié)合的門(mén)診模式(如珠海市)對(duì)照；防治分開(kāi)模式(如潮州市)與防治結(jié)合的醫(yī)院模式(如茂名市)對(duì)照。

2.政府“投入-產(chǎn)出”評(píng)價(jià)：利用有關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)，如人口數(shù)、各地總GDP、各地政府投入、治愈患者數(shù)，計(jì)算生成若干評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)每例患者治愈效益：與各地人均GDP、政府投入和治愈患者數(shù)有關(guān)。政府投入可影響患者發(fā)現(xiàn)數(shù)及治愈數(shù)，人均GDP與城市的經(jīng)濟(jì)水平和人口規(guī)模有關(guān)。(2)總效益：指政府投入結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)后，由年內(nèi)治愈結(jié)核患者例數(shù)所挽救的兩倍于患者人數(shù)的人均GDP和一倍結(jié)防經(jīng)費(fèi)的間接經(jīng)濟(jì)效益。用“治愈例數(shù)、每例治愈效益”綜合計(jì)算出該地對(duì)結(jié)防事業(yè)投入的成本效益，以反映政府投入間接對(duì)GDP經(jīng)濟(jì)效益的影響，而不是直接產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益。(3)效益/投入(比值)：反映當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平與政府結(jié)防事業(yè)投入水平的倍數(shù)；比值越小，說(shuō)明投入水平與經(jīng)濟(jì)水平差距較小，政府對(duì)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治事業(yè)投入程度高。

結(jié) 果

一、基本情況

廣東省共有省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)1個(gè)(獨(dú)立結(jié)防所)；地(市)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)21個(gè)，其中，獨(dú)立結(jié)防所5個(gè)，隸屬慢性病防治機(jī)構(gòu)10個(gè)，其他機(jī)構(gòu)模式6個(gè)；縣(區(qū))級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)112個(gè)，其中，獨(dú)立結(jié)防所6個(gè)，隸屬縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制中心18個(gè)，隸屬慢性病防治機(jī)構(gòu)73個(gè)，其他機(jī)構(gòu)模式15個(gè)。

二、政府“投入-效益”分析

廣東省各地政府對(duì)結(jié)防事業(yè)的投入差距較大，具體見(jiàn)表1。各地方政府投入的總效益在5811.39萬(wàn)元～277 763.65萬(wàn)元之間，總效益最小者為潮州市，最大者為廣州市。政府投入在131.68萬(wàn)元～3614.90萬(wàn)元之間，投入最小者為潮州市，最大者為深圳市。效益/投入比排名前5位者分別為廣州、珠海、茂名、惠州、中山，并且這5座城市GDP排名位列前8，反映政府投入水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距大，提示這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)政府要同步加大衛(wèi)生事業(yè)資金投入。效益/投入比排名后5位分別為韶關(guān)、梅州、汕頭、深圳、江門(mén)，反映政府投入水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距小，說(shuō)明這些地區(qū)政府盡力衛(wèi)生事業(yè)投入?？傂б娓鞯厥信琶?位分別是廣州市、深圳市、佛山市、東莞市、惠州市、珠海市、中山市；人均GDP排名前7位分別是佛山市、深圳市、廣州市、珠海市、中山市、東莞市、惠州市。說(shuō)明經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)，政府投入回報(bào)效益越大。

三、不同政府投入下相同防治體系的成效比較

同屬于“防治結(jié)合的醫(yī)院模式”的深圳市和汕頭市，政府投入水平不同，人均政府投入分別為3.04元和1.41元。

表1 2017年廣東省各地市結(jié)核病防治“投入-產(chǎn)出”情況

注a：1例肺結(jié)核患者平均每年傳染10～15名健康人，其中10%(即1例)會(huì)成為患者；即每投入1例治愈成本可挽救1個(gè)人均GDP，同時(shí)避免1名健康者成為患者，即又可挽救1個(gè)人均GDP和1例患者治愈成本(投入)。即：每治愈1例效益=2個(gè)人均GDP+1例治療成本

1.指標(biāo)評(píng)價(jià)：深圳市對(duì)結(jié)防事業(yè)的投入全省最高。所有指標(biāo)就兩地市比較，深圳市均優(yōu)于汕頭市。政府投入的總效益深圳市高于汕頭市，深圳市報(bào)告發(fā)病率(55.3/10萬(wàn))低于汕頭市(117.8/10萬(wàn))。深圳市登記率(45.9/10萬(wàn))接近報(bào)告發(fā)病率，說(shuō)明發(fā)現(xiàn)的患者大部分能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記；汕頭市登記率(47.6/10萬(wàn))與報(bào)告發(fā)病率差距大，提示患者發(fā)現(xiàn)工作不理想。

2.管理評(píng)價(jià)：深圳市已明確結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，服務(wù)模式得到完善；實(shí)施傳染性肺結(jié)核患者免費(fèi)隔離住院治療及免費(fèi)篩查、診斷、治療和隨訪復(fù)查。普通肺結(jié)核患者胸部X線片(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查免費(fèi)，發(fā)放實(shí)驗(yàn)室檢查及交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，推廣使用新診斷技術(shù)；推行“遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)管理”等信息化技術(shù)助力患者管理。常住人口耐多藥結(jié)核病治療成功率達(dá)到69.4%。汕頭市為可疑耐多藥患者實(shí)施免費(fèi)痰培養(yǎng)檢查。市結(jié)防機(jī)構(gòu)推動(dòng)患者轉(zhuǎn)診，機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)行激勵(lì)措施給予轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)。

深圳市政府投入充足，給予普通肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核患者的醫(yī)療費(fèi)用保障政策到位。針對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者創(chuàng)新管理，在全市設(shè)立1000多家督導(dǎo)服藥點(diǎn)，采取IC卡服藥管理；流動(dòng)人口享有與本地戶籍人口同樣的免費(fèi)醫(yī)療和健康管理服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作良好。汕頭市政府投入不足，定點(diǎn)醫(yī)院因經(jīng)費(fèi)不足致患者信息登記和管理工作不到位，醫(yī)防合作亟待加強(qiáng)，患者發(fā)現(xiàn)登記工作有待提高。

四、相近政府投入下不同體系的成效比較

(一)防治結(jié)合的醫(yī)院模式與防治結(jié)合的門(mén)診模式成效比較

佛山市為防治結(jié)合的醫(yī)院模式，珠海市為防治結(jié)合的門(mén)診模式，不同屬一種體系模式，政府投入水平相當(dāng)，人均政府投入分別為1.89元和1.83元。

1.指標(biāo)評(píng)價(jià)：佛山市轉(zhuǎn)診到位率和成功治療率分別為93.4%和94.8%；珠海市轉(zhuǎn)診到位率和成功治療率均為95.8%，兩市接近。佛山市報(bào)告發(fā)病率(48.9/10萬(wàn))和登記率(49.0/10萬(wàn))差距較小，總體說(shuō)明佛山市體系發(fā)展成熟，漏報(bào)漏登情況少。珠海市報(bào)告發(fā)病率為71.3/10萬(wàn)，登記率為74.6/10萬(wàn)，說(shuō)明珠海市相比在患者發(fā)現(xiàn)工作成效上有待提高。兩市登記率大于報(bào)告發(fā)病率的情況，均是因?yàn)橥獾鼗颊咴诋?dāng)?shù)貓?bào)告發(fā)病后進(jìn)入本地登記治療造成的。政府投入的總效益佛山市比珠海市高，兩市效益/投入的比值不高，反映兩市政府投入與經(jīng)濟(jì)水平相近。

2.管理評(píng)價(jià)：佛山市結(jié)防體系成熟，院所合一，防治基礎(chǔ)好，重視質(zhì)量管理。提出加強(qiáng)各區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷規(guī)范性，積極應(yīng)用新技術(shù)，耐多藥肺結(jié)核全部痰培養(yǎng)檢查且其陽(yáng)性者全部進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)；肺結(jié)核治療免費(fèi)政策覆蓋范圍較大；結(jié)防機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院雙向聯(lián)防機(jī)制形成，采取綜合措施提高規(guī)范管理率。積極開(kāi)展醫(yī)防合作，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)專報(bào)質(zhì)量管理，非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作到位；結(jié)防機(jī)構(gòu)的追蹤患者工作高質(zhì)量完成，耐多藥患者治愈率等各項(xiàng)工作指標(biāo)達(dá)到國(guó)家要求。

珠海市加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)調(diào)，理順結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院在耐多藥結(jié)核病診斷篩查中的職責(zé)和流程，解決耐藥患者標(biāo)本的運(yùn)送等問(wèn)題。目前仍有耐藥可疑者篩查質(zhì)量不高、結(jié)核病遲報(bào)漏報(bào)、醫(yī)防合作尚需加強(qiáng)等問(wèn)題。珠海市屬新興城市，院所分開(kāi)，部分區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)未成熟，部分區(qū)縣結(jié)防任務(wù)委托市級(jí)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，與定點(diǎn)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)管理不理想。市定點(diǎn)醫(yī)院及區(qū)縣實(shí)驗(yàn)室未推廣分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，耐多藥可疑者篩查不足，醫(yī)防結(jié)合有待加強(qiáng)。

(二)防治結(jié)合與防治分開(kāi)兩種體系的成效比較

潮州市為防治分開(kāi)體系，茂名市為防治結(jié)合體系，政府投入水平相當(dāng)，人均政府投入分別為0.50元和0.48元。

1.指標(biāo)評(píng)價(jià)：潮州市為自然轉(zhuǎn)型“三位一體”體系的地市，實(shí)際上在患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診工作上較差，報(bào)告發(fā)病率(68.5/10萬(wàn))高于茂名市(61.5/10萬(wàn))。潮州市病原陽(yáng)性率(37.8%)高于茂名市(22.1%)的問(wèn)題，并不是技術(shù)水平原因而是漏登記涂陰患者較多導(dǎo)致。潮州市登記率(27.7/10萬(wàn))低于茂名市(53.8/10萬(wàn))。茂名市政府投入的總效益比潮州市高；但效益/投入的比值為115，反映茂名市政府投入與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，有進(jìn)一步加大投入的能力和空間。

2.管理評(píng)價(jià)：潮州市現(xiàn)行體系是由傳統(tǒng)的防治結(jié)合的模式演變成“三位一體”模式，存在各級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診不力、截留部分患者和縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)人員配置嚴(yán)重不足，以及綜合醫(yī)院存在結(jié)核病漏報(bào)情況等問(wèn)題。市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)僅開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)，對(duì)耐多藥患者診療工作尚未開(kāi)展，能力建設(shè)不足。督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)潮州市因市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)療力量不足，目前只保留實(shí)驗(yàn)室而把醫(yī)療任務(wù)交給了定點(diǎn)醫(yī)院；防治分開(kāi)自然而成。但定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)其必須履行的公共衛(wèi)生職責(zé)認(rèn)識(shí)不足，患者登記管理不到位，全市無(wú)一縣區(qū)機(jī)構(gòu)開(kāi)展分子生物學(xué)新檢測(cè)技術(shù)。

茂名市各級(jí)政府對(duì)結(jié)防工作較為重視，但也有非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)截留患者，診斷質(zhì)量不足，耐多藥肺結(jié)核防治思路不清，對(duì)可疑者篩查率不高的問(wèn)題。茂名市結(jié)防機(jī)構(gòu)重視業(yè)務(wù)建設(shè)，技術(shù)基礎(chǔ)雖不足(全市6個(gè)縣區(qū)實(shí)驗(yàn)室存在分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用不足和人力不足，耐多藥可疑者篩查不足)，但有一定臨床業(yè)務(wù)并積極收治艾滋病患者。

討 論

一、政府投入水平對(duì)結(jié)防體系的工作成效影響較大

決定防控體系模式成效的因素，政府投入是第一位的，技術(shù)原因是第二位的[1]。從廣東省深圳市與汕頭市比較可見(jiàn)，政府投入對(duì)體系的成效影響是巨大的，因?yàn)樯钲谑休^大的政府投入可保障結(jié)核病綜合服務(wù)的各方(防、治、管)責(zé)任主體能專心致志地履行核心責(zé)任，為患者提供高質(zhì)量的綜合服務(wù)，達(dá)到高水平的防控效果。在相同水平政府投入條件下，防治體系模式效果的差異，受“醫(yī)防合作、臨床水平、激勵(lì)機(jī)制”等因素的影響[2-4]。從佛山市與珠海市比較可見(jiàn)，防治結(jié)合之醫(yī)院模式在技術(shù)上優(yōu)于門(mén)診模式，機(jī)構(gòu)建設(shè)內(nèi)涵沉淀強(qiáng)于門(mén)診模式。從潮州與茂名市比較可見(jiàn)，缺乏政府行政推進(jìn)(投入不足)的“三位一體”模式是一個(gè)低水平低質(zhì)量的服務(wù)模式，防治銜接不足所引起的問(wèn)題凸顯。研究提示，在轉(zhuǎn)型運(yùn)行“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系后，需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病?？票匾难a(bǔ)償機(jī)制；疾控機(jī)構(gòu)需要更加突出結(jié)防的規(guī)劃協(xié)調(diào)職能，應(yīng)充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制的自身優(yōu)勢(shì)，在結(jié)核病防治規(guī)劃執(zhí)行中，明確工作職責(zé)和任務(wù)，加強(qiáng)信息溝通協(xié)調(diào)；做好與定點(diǎn)醫(yī)院的橫向聯(lián)系，以及與衛(wèi)生行政部門(mén)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的縱向溝通。

二、“三位一體”的國(guó)家模式是國(guó)家政策但需逐步推進(jìn)

《國(guó)家結(jié)核病防治管理辦法》為國(guó)家導(dǎo)向的“三位一體”的服務(wù)模式提供的政策依據(jù)[4-5]。但“三位一體”模式的有效實(shí)施是需要前提條件的。這個(gè)前提條件：一是政府必須充分投入資源以保障結(jié)核病防、治、管三方機(jī)構(gòu)服務(wù)能力達(dá)標(biāo)，要落實(shí)好結(jié)核病防治服務(wù)體系涉及的相關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)，盡快在地市級(jí)以上建立診治耐多藥和重癥結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)院，要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償工作。二是當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T的工資水平達(dá)到或接近同類(lèi)機(jī)構(gòu)人員(如綜合醫(yī)院)水平。否則，即使工作人員工資收入水平較高，但其不平衡性也會(huì)刺激其“創(chuàng)收”欲望產(chǎn)生。三是有效實(shí)現(xiàn)“三位一體”國(guó)家模式是逐步推進(jìn)的，是過(guò)程性的。要理解好“逐步構(gòu)建”四個(gè)字，不要求在短期內(nèi)完成服務(wù)體系轉(zhuǎn)型；要根據(jù)各地的客觀實(shí)際做好規(guī)劃，穩(wěn)步發(fā)展和完善。在不能充分滿足上述條件下，一步到位地推進(jìn)“三位一體”模式，防治銜接不足所產(chǎn)生的問(wèn)題不可避免[6-7]?！爸鸩綐?gòu)建”國(guó)家提出的“三位一體”模式的過(guò)程為各省的改革探索提供了很大的創(chuàng)新空間和條件。結(jié)核病的防治結(jié)合是在新體系建設(shè)中的新課題，理順體制、健全制度、厘清責(zé)任是推進(jìn)“新體系”建設(shè)的前提，要因地制宜、積極探索結(jié)核病防治服務(wù)體系的運(yùn)行模式，多體制共存、多元化發(fā)展更能體現(xiàn)醫(yī)療體制改革的精神[8]。

三、充分發(fā)揮工作報(bào)表指標(biāo)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)作用以促進(jìn)結(jié)防工作質(zhì)量改革

工作報(bào)表中核心指標(biāo)是國(guó)家規(guī)范的，是經(jīng)過(guò)幾十年工作實(shí)踐提煉出來(lái)的科學(xué)方法[8]。報(bào)表中指標(biāo)數(shù)據(jù)是各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)日常用于疫情監(jiān)測(cè)分析的重要信息，是防治工作現(xiàn)狀的客觀反映，是多種影響因素合力作用的結(jié)果。筆者愚見(jiàn)，有關(guān)工作報(bào)告數(shù)據(jù)的應(yīng)用，日常用于對(duì)照觀察是必要的，也是常見(jiàn)的，但因其客觀上存在各種質(zhì)量問(wèn)題，工作人員在使用時(shí)應(yīng)根據(jù)對(duì)各地市情況的熟悉程度來(lái)判斷，堅(jiān)持“可同質(zhì)對(duì)比評(píng)效果，不可同質(zhì)對(duì)比找問(wèn)題”的使用原則。這是工作者、研究者在使用指標(biāo)報(bào)表數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)明確和注意的。因?yàn)閳?bào)表數(shù)據(jù)不是受研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)限定的科研數(shù)據(jù)，多數(shù)情況下不宜進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。