維持氣道暢通

何昕

根據(jù)戰(zhàn)場急救的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，陣亡傷員中約有1%是直接死于呼吸道阻塞引起的窒息。簡易爆炸裝置IED爆炸時造成的頜面頸部創(chuàng)傷，氣道燒傷以及其他因素造成的顱腦外傷，會導(dǎo)致無意識嘔吐后誤吸嘔吐物、舌后墜而引發(fā)傷員氣道阻塞，如不及時開放氣道保持呼吸通暢，會直接危及傷員的生命。氣道阻塞的處置和維持措施要求及時、有效、穩(wěn)定，在戰(zhàn)場急救及傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的一系列過程中，必須始終確保氣道的穩(wěn)定保護(hù)。如果確實(shí)情況緊急，可直接用手為傷員開放氣道（急救者用手指伸入傷員口腔內(nèi)將雜物、分泌物等掏出），而在相對安全、穩(wěn)定、有條件的環(huán)境下則應(yīng)盡量使用相應(yīng)的器械、器具開放氣道，以保證處置質(zhì)量。

美軍TCCC（美軍戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(hù)解讀）指南中的氣道管理部分指出，戰(zhàn)術(shù)救護(hù)階段氣道開放要分以下幾種情況處置：對于已發(fā)生或可能發(fā)生氣道梗阻的傷員，可置入鼻咽通氣管救治；如使用鼻咽通氣管后傷員仍出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道梗阻，則需要考慮使用口咽通氣管或?qū)嵤┉h(huán)甲膜切開術(shù)；如傷員出現(xiàn)張力性氣胸狀況，應(yīng)采取施針減壓法；如出現(xiàn)開放性氣胸狀況時，必須盡快使用胸腔密封貼密封胸壁創(chuàng)口。

鼻咽通氣管

為了提升應(yīng)對傷員氣道阻塞的處置能力、提高傷員的存活率，美軍為所有一線作戰(zhàn)人員隨身攜帶的單兵急救包中均配備了鼻咽通氣管，并且組織人員進(jìn)行培訓(xùn)。

當(dāng)傷員呼吸道梗阻時，可使用鼻咽通氣管，該器械操作十分簡捷有效。使用這種器械，急救人員將潤滑劑涂抹在鼻咽通氣管表面，從傷員的一側(cè)鼻孔中插入到位即可，其操作難度低，經(jīng)過培訓(xùn)基本可以做到人人掌握、人人會使用。

美國陸軍士兵訓(xùn)練為“ 傷員” 插入鼻咽通氣管

急救人員在假人身上訓(xùn)練使用喉鏡進(jìn)行氣管插管

美國空軍醫(yī)務(wù)兵訓(xùn)練使用喉鏡進(jìn)行氣管插管，從她專注的神情也可以看出操作的難度不小

美國海軍救援人員正在使用喉鏡為假人進(jìn)行喉通氣管插管

當(dāng)然，鼻咽通氣管也有其局限性，該裝置其長度相對較短，如果遇到咽部以下的呼吸道有異物阻塞等情況，就無法保證呼吸道貫通。

口咽通氣管

當(dāng)使用鼻咽通氣管仍無法解決氣道梗阻時，就可考慮使用口咽通氣管。

目前，美國軍隊(duì)將口咽通氣管（OPA）作為軍隊(duì)實(shí)施氣道救護(hù)的標(biāo)配裝備，其在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中發(fā)揮了重要的救治作用。這種氣道救治工具具有創(chuàng)傷小，使氣道與口腔完全隔離，可降低誤吸風(fēng)險，保障通氣有效等優(yōu)點(diǎn)。

口咽通氣管種類較多，本文介紹兩種裝置。一種是帶有特定弧度的塑料管，使用時可確保舌根與咽后壁分隔開，從而保障傷員的口咽氣道通暢。其使用方法是：先測量口咽通氣管的尺寸，然后將口咽通氣管彎曲部朝上，插入口腔，當(dāng)前端接近口咽部后壁時，將口咽通氣管旋轉(zhuǎn)180°成正位，最后向下推送到位。需要注意的是，當(dāng)?shù)谝淮螞]有成功置入口咽通氣管時，應(yīng)立即檢查傷員的口腔中是否有異物，進(jìn)行清理并迅速嘗試第二次。由于口咽通氣管會自行上浮，因此在搶救傷員時應(yīng)反復(fù)確認(rèn)口咽通氣管是否處在正確位置。

另一種是氣管插管，其是將一根特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管，但這一技術(shù)運(yùn)用難度較高，考慮的因素較多，人員需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后才可操作。這種裝置使用時首先檢查傷員的口腔、氣管，如有血液、異物無法清除則很難進(jìn)行氣管插管；其次，進(jìn)行氣管插管時需要使用喉鏡光源照亮傷員口腔內(nèi)部才可操作，如在夜間及低可視度環(huán)境中實(shí)施操作，容易成為敵方火力打擊的目標(biāo)。另外，喉鏡本身的采購成本較高，并且其質(zhì)量和體積偏大，不適合配發(fā)至每一名士兵。

環(huán)甲膜切開術(shù)

對于頜面部嚴(yán)重外傷、病情緊急而需快速開放氣道的傷員，可進(jìn)行環(huán)甲膜切開手術(shù)。

進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)需在人體環(huán)甲間隙作橫切口，切開皮膚和皮下組織；再將環(huán)甲膜橫行切開至喉腔，將氣管或其他代用品插入氣管；最后止血，固定氣管導(dǎo)管。

環(huán)甲膜切開術(shù)用品套裝

美軍士兵用假人練習(xí)環(huán)甲膜切開術(shù)。這種方式有一定風(fēng)險，但也是急救條件下氣道開放的最后手段

環(huán)甲膜切開術(shù)屬于標(biāo)準(zhǔn)的有創(chuàng)通氣技術(shù)，在戰(zhàn)場環(huán)境下實(shí)施會有一定失敗率，但環(huán)甲膜切開術(shù)是戰(zhàn)術(shù)急救條件下氣道開放的最后手段，值得推廣。在常規(guī)民事急救領(lǐng)域，環(huán)甲膜切開術(shù)也是應(yīng)對急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困難（如白喉、過敏等原因?qū)е碌暮眍^水腫等）的最有效手段。

氣胸處置辦法

氣胸（pneumothorax）是指氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣，導(dǎo)致肺葉無法正常舒張，傷員呼吸困難。在戰(zhàn)術(shù)急救領(lǐng)域，通常遇到的創(chuàng)傷性氣胸主要有張力性氣胸、開放性氣胸兩種情況。

張力性氣胸指胸膜腔的漏氣通道呈單向活瓣?duì)?，吸氣時胸膜腔內(nèi)壓降低，活瓣開放，氣體進(jìn)入；呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，活瓣關(guān)閉，氣體不能排出。

對于出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難并有明確或疑似軀干創(chuàng)傷的傷員，可判斷為張力性氣胸。應(yīng)對張力性氣胸需要采取的急救措施是立即使用便攜式胸膜腔穿刺針穿刺減壓，降低胸膜腔內(nèi)壓力。在緊急狀況下，也可以使用粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，有噴射狀氣體排出，即能收到排氣減壓效果。

盡管心肺復(fù)蘇在平時是常用的急救技術(shù)，不過這一救治方法比較費(fèi)力費(fèi)時。此外，在戰(zhàn)場上心臟驟停傷員大多遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，這種情況下心肺復(fù)蘇成功的可能性極為渺茫。鑒于以上原因，美軍TCCC手冊中明確指出：“在戰(zhàn)場上對無脈搏、呼吸及其他生命征象的炸傷或穿透傷傷員，進(jìn)行心肺復(fù)蘇是不會成功的，這種情況下不應(yīng)嘗試心肺復(fù)蘇。”但考慮到創(chuàng)傷性心臟驟停也可能因張力性氣胸引起，因此戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(hù)委員會在2011年8月對原指南做出補(bǔ)充，即對于那些軀干傷或多發(fā)傷導(dǎo)致的心臟驟停，在放棄心肺復(fù)蘇之前應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)胸膜腔穿刺，以排除張力性氣

胸。

用于處置張力性氣胸的排氣針閥

將排氣針閥插入“傷員”的胸腔。注意胸部側(cè)面的“創(chuàng)口”已經(jīng)被密封，形如皮尺的帶刻度輔助工具可以方便急救人員快速準(zhǔn)確地找到插入排氣針閥的準(zhǔn)確位置

將胸腔密封貼貼在胸部的創(chuàng)口（通常是槍彈貫穿傷）處進(jìn)行密封

北美救援公司生產(chǎn)的胸腔密封貼

預(yù)先開孔的胸腔密封貼

胸腔密封貼的包裝背面印有圖示使用說明

開放性氣胸，通常是由槍彈貫穿傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，導(dǎo)致傷員肺葉受壓萎陷，無法正常呼吸。需要注意的是，由于同時傷及肺、支氣管和氣管或食管造成內(nèi)出血，因此開放性氣胸中有相當(dāng)一部分屬于血?dú)庑亍?/p>

開放性氣胸傷員在負(fù)傷之后會迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須盡快使用胸腔密封帖封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，同時進(jìn)一步檢查傷情并進(jìn)行胸腔閉式引流。如果手中沒有專用的器材，也可以使用膠帶配合塑料袋、防雨布等材料作為應(yīng)急替代品，要求封閉敷料足夠厚以避免漏氣，但不能往創(chuàng)口內(nèi)填塞，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5cm以上。

編輯/高燕燕