腹腔鏡及選擇性輔助小切口行膽管探查在肝外膽管結(jié)石治療中的療效評價

曾德新,莊曉明,莊曉波,張紅英

廣東省揭西縣人民醫(yī)院普外科,揭西 515400

膽管結(jié)石為常見膽道疾病。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療應創(chuàng)傷小、出血少、患者康復快受到重視[1-2]。本文對比觀察腹腔鏡輔助小切口膽管探查和開腹膽管探查治療肝膽管結(jié)石的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2019年3月在廣東省揭西縣人民醫(yī)院收治的70例肝外膽管結(jié)石病例用于對比觀察。納入標準:(1)通過影像學、血液檢查獲得確診;(2)在術(shù)前觀察患者結(jié)石數(shù)量與分布情況;(3)知曉本文研究且愿意參加。排除標準:(1)存在手術(shù)禁忌證者;(2)合并腹部惡性腫瘤者;(3)臨床資料不完善者。其中,觀察組、對照組各35例;對照組女17例,男18例,年齡25～75歲,平均(46.52±5.42)歲;觀察組女18例,男17例,年齡25～75歲,平均(46.34±5.21)歲。兩組患者基線資料無差異。

1.2 方法

對照組實施開腹膽管探查治療。常規(guī)氣管插管全身麻醉,取右上腹肋緣下斜切口,常規(guī)開腹腔,充分顯露膽囊,直視下結(jié)扎并離斷膽囊管及膽囊動脈,并將膽囊取出;膽總管縱行切開1.0～1.5 cm,實施膽道鏡探查取石,并放置T管引流。

觀察組實施腹腔鏡及選擇性輔助小切口膽管探查。氣管插管全身麻醉,在臍下作1.0 cm切口置入Trocar,建立氣腹,做切口進腹部。切除膽囊,暴露膽總管,在膽總管前壁縱行切開1.0～1.5 cm,在腹腔鏡指引下,在膽總管切口正上方的腹壁置入膽道鏡,探查膽管分支與膽總管。在膽道鏡直視下采用huke網(wǎng)籃取出結(jié)石,對于結(jié)石較大的患者采取液電碎石后取出。在膽道鏡直視下觀察是否出現(xiàn)殘留結(jié)石,膽總管下端通暢,運用可吸收線縫合膽總管,間斷縫合膽管切開處肝十二指腸韌帶漿膜層。沖洗術(shù)野,并在小網(wǎng)膜孔處放置引流管,在右側(cè)腹壁引出。

1.3 觀察指標

包括兩組手術(shù)相關(guān)情況,術(shù)后1 d與7 d T管引流量、膽總管壓力(cmH2O)[3],術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組胃腸道恢復時間無差異;但觀察組的出血量、胃腸道恢復時間與住院時間上優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)情況

2.2 術(shù)后1 d、7 dT管引流量和膽管壓力比較

術(shù)后1 d兩組T管引流量、膽總管壓力無差異;但術(shù)后7 d觀察組T管引流量、膽總管壓力均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、7 dT管引流量、膽總管壓力

2.3 術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染比較

兩組術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏無差異;但觀察組切口感染明顯低于對照組(2.86%vs.14.29%,P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染(n=35, %)

3 討論

對于膽總管結(jié)石的治療,常規(guī)使用開腹膽總管切開與T管引流[5]。由于近年微創(chuàng)技術(shù)的進步,腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)已被證實是治療膽總管結(jié)石的安全有效措施,結(jié)石清除率較高,對患者創(chuàng)傷小,住院時間較短,術(shù)后并發(fā)癥較低[6]。

本文對比觀察腹腔鏡選擇性小切口和開腹膽管探查治療膽總管結(jié)石的療效。結(jié)果顯示,兩組患者胃腸道恢復時間,術(shù)后1 d T管引流量、膽總管壓力,術(shù)后結(jié)石殘余和膽漏均無差異;但觀察組出血量、胃腸道恢復時間與住院時間優(yōu)于對照組,術(shù)后7 d T管引流量、膽總管壓力亦優(yōu)于對照組,切口感染低于對照組(P<0.05)。提示,腹腔鏡選擇性小切口膽管探查治療膽總管結(jié)石的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、出血量較低,住院時間短。但作者體會,施行該手術(shù)時應注意:(1)對有腹部膽道手術(shù)史的患者,其腹腔存在不同粘連會影響手術(shù),手術(shù)視野暴露較差,增加膽道手術(shù)風險,對技術(shù)要求較高[7];(2)Trocar入路應選擇合適,應躲避原手術(shù)切口,以免損傷組織與血管;(3)分離膽總管時應使用迂回技術(shù),如辨識困難,需選擇周圍解剖標志[8];(4)應用超聲刀與吸引器分離組織時多數(shù)可獲得滿意解剖效果,若存在困難或風險需及時中轉(zhuǎn)開腹;(5)根據(jù)所用膽道鏡直徑與結(jié)石大小,選擇合適膽總管切口,應在腹腔鏡與膽道鏡共同使用下仔細觀察,防止盲目取石造成膽管損傷[9];(6)對于較大膽總管結(jié)石,可在膽總管內(nèi)將結(jié)石夾碎,避免擴大切口取出,避免損傷膽管壁[10]。

綜上,對于肝外膽管結(jié)石可采取腹腔鏡及選擇性輔助小切口膽管探查,該手術(shù)較為安全,手術(shù)出血量較少,住院時間較短,相關(guān)并發(fā)癥較少,值得臨床推廣。