術(shù)中超聲對(duì)肝腫瘤切除患者的應(yīng)用價(jià)值

杜毅斌,王秀艷

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲診斷科,上海 200065

肝腫瘤是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,據(jù)最近統(tǒng)計(jì),肝腫瘤在全球范圍內(nèi)發(fā)病率居于第5位,死亡率居于腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌的首選治療方案即手術(shù)切除,但既往研究發(fā)現(xiàn)肝腫瘤患者切除術(shù)后一年復(fù)發(fā)率可達(dá)18%[1]。除了肝腫瘤的誘因無(wú)法去除外,與手術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)一些微小病灶及肝血管內(nèi)的瘤栓息息相關(guān)。既往肝腫瘤手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)常根據(jù)術(shù)前超聲(preoperative ultrasonography POUS)、CT及術(shù)中超聲檢查(intra-operative ultrasonography, IOUS)的檢查結(jié)果,但術(shù)前超聲受皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等多種因素的干擾[2],且經(jīng)體表超聲檢查采用較低頻率,成像效果不佳;CT和MRI對(duì)于小于1 cm的微小病灶檢測(cè)水平有限[3],所以導(dǎo)致一些肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶漏診,肝腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高。而IOUS可直接探查肝部組織,排出了其他組織因素的干擾。因此,IOUS對(duì)于肝外科手術(shù)極具價(jià)值。近年,隨著超聲技術(shù)的不斷優(yōu)化和超聲設(shè)備的不斷改進(jìn),以及術(shù)前超聲經(jīng)驗(yàn)的積累,術(shù)中超聲的臨床應(yīng)用率不斷提高。為了提高肝腫瘤切除術(shù)后患者的預(yù)后,降低肝腫瘤復(fù)發(fā)率,提高對(duì)于肝臟微小病變的檢出率,有必要探索術(shù)中超聲對(duì)于肝腫瘤切除患者的應(yīng)用價(jià)值?；诖?我們將通過(guò)對(duì)比術(shù)前超聲、CT和術(shù)中超聲檢測(cè)腫瘤病灶檢出率以評(píng)估術(shù)中超聲的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇自2013年1月—2018年5月由同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的63例肝臟腫瘤患者。其中男性患者43例,女性患者20例,年齡41～78歲,平均(58.75±16.22)歲,其中81%患者有肝硬化病史。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)超聲、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊,且具有肝腫瘤典型影像學(xué)表現(xiàn)而非巨塊型及彌漫型。外科手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)為C級(jí)。(2)合并嚴(yán)重心、腎等重要臟器功能衰竭者。(3)慢性肝病、肝硬化、生殖腺腫瘤等非肝腫瘤干擾性疾病。(4)伴有免疫系統(tǒng)疾病或活動(dòng)性出血等疾病者。(5)有超聲檢查禁忌證患者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備

患者在進(jìn)行POUS和CT檢查前,應(yīng)禁食6 h,CT檢查前應(yīng)囑飲用溫水500 mL,并告知其檢查相關(guān)事項(xiàng),為患者提供呼吸訓(xùn)練(均勻、平靜的緩慢呼吸),以避免呼吸頻率的變化導(dǎo)致圖像質(zhì)量差。

1.2.2 術(shù)前檢查

術(shù)前行超聲檢查采用HITACHI VISION Ascendus型超聲儀及1～5 MHz探頭,常規(guī)檢查探測(cè)肝臟,描述和記錄病變的位置、大小、數(shù)目及與血管毗鄰及侵襲情況。

術(shù)前CT檢查采用西門子CT掃描儀進(jìn)行肝平面掃描(掃描參數(shù):200～300 MA,120 kV,層距5.0 mm,層厚3.75 mm,螺距1.375∶1),掃描位置自膈頂至肝部下,確定肝腫瘤病變情況。

1.2.3 術(shù)中超聲檢查

術(shù)中超聲采用HITACHI VISION AVIUS型超聲儀及1～5 MHz探頭。在探頭表面涂耦合劑后用一次性無(wú)菌套套住后直接置于肝臟表面[4],探頭應(yīng)先置于肝段4a和4b之間以觀察肝門,然后在肝表面移動(dòng)進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的位置、大小、數(shù)目等情況以及與門靜脈,肝動(dòng)脈,膽管的關(guān)系,并確定門靜脈及肝靜脈內(nèi)是否存在癌栓。必須確認(rèn)在術(shù)前超聲分期中檢測(cè)到的病灶位置,再描述新的病變?cè)?建議對(duì)每個(gè)節(jié)段進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的順序研究,避免有未經(jīng)探測(cè)的肝葉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。檢出率采用χ2檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

63例肝腫瘤患者中患原發(fā)性肝癌者47例,轉(zhuǎn)移性肝癌者6例,肝血管瘤患者10例。肝細(xì)胞癌的大體分型可分為微小癌(單個(gè)腫瘤直徑≤1 cm),小肝癌(1～3) cm,中肝癌(3～5) cm,大肝癌(5～10) cm,巨塊型肝癌(10 cm以上),彌漫型肝癌(肝內(nèi)散在分布小癌灶)[5],經(jīng)病理切片檢查共發(fā)現(xiàn)81處病灶,其中微小肝癌(直徑≤20個(gè),小肝癌31個(gè),中肝癌21個(gè)和大肝癌9個(gè)。其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體80個(gè),比術(shù)前新發(fā)現(xiàn)15個(gè)(圖1),主要為微小病灶,見(jiàn)表1。

2.2 POUS、CT和IOUS的檢出率比較

POUS組病灶檢出數(shù)為65,漏診16處,檢出率為80.2%,CT組病灶檢出數(shù)為71處,漏診10處,檢出率為87.6%,IOUS組病灶檢出數(shù)為80,漏診1處,檢出率為98.7%,IOUS對(duì)于肝腫瘤病灶的檢出率顯著高于POUS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001);同時(shí)IOUS組也顯著大于CT組,差異均同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.005)。

2.3 POUS、CT和IOUS對(duì)于肝腫瘤敏感度比較

IOUS組對(duì)于微小肝癌、小肝癌的敏感度均明顯大于術(shù)前超聲組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008、P=0.010),且IOUS對(duì)于微小肝癌、小肝癌的敏感度也明顯大于CT組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、P=0.039)。CT組的微小病灶敏感度同樣高于POUS組,但遠(yuǎn)不及IOUS組。而就大肝癌而言,IOUS雖檢出敏感率較POUS組高,但差距并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.147>0.05)。

圖1 同一病灶術(shù)前超聲與術(shù)中超聲的比較

表1 POUS、CT、IOUS檢查的一般資料比較

3 討論

由于乙肝病毒等肝炎病毒在我國(guó)的高發(fā)性,肝腫瘤是我國(guó)最常見(jiàn)的腫瘤之一[6-7],目前臨床上治療肝腫瘤的主要手段是手術(shù)切除[8],手術(shù)術(shù)式的選擇取決于腫瘤的類型,大小,發(fā)生部位,是否多發(fā)。雖然隨著如今科技的發(fā)生發(fā)展,對(duì)于肝腫瘤的診斷已趨于成熟,但是對(duì)于這些細(xì)微具體的情況,術(shù)前超聲檢查由于皮膚、皮下組織,腹部臟器等層層阻礙,低頻率超聲探頭的選定導(dǎo)致圖像清晰度的不足[9-10],且由于我國(guó)肝腫瘤普遍由肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),纖維組織包繞的再生結(jié)節(jié)同樣造成干擾[11]。種種因素導(dǎo)致術(shù)前檢查對(duì)于腫瘤的類型,大小,發(fā)生部位,是否多發(fā)的了解不足,從而使術(shù)式的選擇不恰當(dāng),對(duì)于腫瘤的清除不徹底,這也是日后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素,加之肝臟腫瘤的危險(xiǎn)因素例如病毒感染,飲酒等因素難以去除,我國(guó)的肝腫瘤復(fù)發(fā)率居高不下。為了降低肝臟腫瘤復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)患者存活率,提高肝臟腫瘤切除患者術(shù)后預(yù)后情況,術(shù)中超聲也應(yīng)用至肝外科手術(shù)中。

目前IOUS主要作用為可以精準(zhǔn)定位病變位置以及其與周圍膽道和血管之間的關(guān)系,確定膽道和血管內(nèi)是否收到侵襲、存在癌栓轉(zhuǎn)移,檢查肝臟解剖結(jié)構(gòu),以便根據(jù)腫瘤學(xué)原理制定手術(shù)策略,以便盡可能多的保留自體肝臟[12]。與常規(guī)POUS相比,IOUS超聲圖像的分辨率更高,因?yàn)樘筋^與肝臟直接接觸,避免了腹壁對(duì)聲波的吸收。 同時(shí),術(shù)中探針可以放置在肝的不同表面,從不同的角度研究病變,更容易發(fā)現(xiàn)一些隱匿病變,不易漏診,為術(shù)者提供更多信息。不僅如此,IOUS中,超聲檢測(cè)獲得的信息可以與術(shù)中觸診和視診得到的消息相互補(bǔ)充。除此之外,IOUS還與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用,比如射頻消融、微波熱凝、射頻消融及注射無(wú)水乙醇和術(shù)中腫瘤的局部灌注化療。對(duì)于早期肝腫瘤和一些殘留不易清除的微小病灶,IOUS聯(lián)合經(jīng)皮或腹腔鏡射頻消融即可達(dá)到切除效果[13-15]。而本研究主要以63例肝臟腫瘤患者為觀察對(duì)象,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行POUS、CT和IOUS檢查和術(shù)后病理切片對(duì)比研究IOUS對(duì)肝腫瘤切除患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

醫(yī)師從輔助檢查手段中獲取的信息越豐富,對(duì)于肝臟腫瘤的了解越透徹,手術(shù)才行之有效,倘若遺留未被切除的腫瘤,肝腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)程會(huì)大大加速。本研究結(jié)果表明IOUS在肝臟腫瘤的檢查中漏診率極低,POUS和CT組患者漏診率明顯高于IOUS組,差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且IOUS對(duì)于微小病灶的敏感性極高,在微小病灶及小病灶診斷中遠(yuǎn)比POUS組和CT組有優(yōu)勢(shì),差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示,IOUS的臨床應(yīng)用對(duì)肝臟腫瘤的切除極有裨益,能夠提供患者的預(yù)后和預(yù)期壽命。

本研究研究人群只篩選了本院一段時(shí)間內(nèi)就診的患者,樣本數(shù)較小,只能初步判斷IOUS具有提高肝腫瘤切除患者的預(yù)后的價(jià)值,需要大數(shù)據(jù)樣本才能系統(tǒng)的證明其應(yīng)用價(jià)值。此外,由于超聲的非曲面斷層掃描的特質(zhì),即使IOUS對(duì)于肝腫瘤敏感性較,也需與術(shù)前斷層掃描技術(shù)如CT何MRI等獲得的信息相結(jié)合。

隨著美國(guó)對(duì)肝臟的研究中引入超聲造影劑,術(shù)中超聲造影進(jìn)一步發(fā)展為術(shù)中對(duì)比增強(qiáng)超聲造影(intra-operative contrast enhanced ultrasound, CEIOUS)。目前,IOUS被認(rèn)為是肝外科的一種寶貴的技術(shù)手段,甚至其應(yīng)用應(yīng)該被認(rèn)為是強(qiáng)制性的,這也預(yù)示著CEIOUS將有更廣泛的應(yīng)用,現(xiàn)有對(duì)于CEIOUS的研究發(fā)現(xiàn)CEIOUS的主要作用是對(duì)性質(zhì)不確定的病變進(jìn)行特質(zhì)性的掃描并檢測(cè)新病變[16]。經(jīng)腹部造影增強(qiáng)超聲(CEUS)和CEIUOS的主要優(yōu)點(diǎn)是,它們?cè)试S連續(xù)的實(shí)時(shí)成像 ,因此它們提供更多有關(guān)腫瘤的信息,據(jù)研究,單獨(dú)與其他技術(shù)相比較,CEIOUS的敏感度和特異性大幅度提高[17]。當(dāng)整體術(shù)前檢查分析(CT+POUS+CEUS)時(shí),CEIOUS在敏感度方面沒(méi)有變化,但在肝臟病變特異性方面有明顯提高。此外,即使在整體術(shù)前檢查分析上(CT+POUS+CEUS),CEIOUS的應(yīng)用仍修改了44.4%的患者的手術(shù)策略[18]

綜上所述,IOUS是肝臟手術(shù)中非常寶貴的工具,可用于術(shù)中再分期,也可用于手術(shù)過(guò)程中的新病灶的發(fā)現(xiàn)和手術(shù)策略的指導(dǎo)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲的使用對(duì)于肝外科醫(yī)師將成為和手術(shù)技能一樣必備的技能之一。