法國(guó)相互健康保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)發(fā)展的啟示

褚悅

【摘要】大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)是我國(guó)近年來(lái)興起的重點(diǎn)互助保險(xiǎn)險(xiǎn)種，但在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了諸如產(chǎn)品不規(guī)范、成員參與不充分、互助保險(xiǎn)產(chǎn)品不能得到有效規(guī)范與監(jiān)管等一系列問(wèn)題。本文以MGEN的發(fā)展為例介紹了法國(guó)的相互健康保險(xiǎn)制度，闡明其可供我國(guó)借鑒的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的發(fā)展提供新的借鑒思路。

【關(guān)鍵詞】大病醫(yī)療互助保險(xiǎn);相互保險(xiǎn);MGEN

一、引言

在互聯(lián)網(wǎng)金融不斷發(fā)展的時(shí)代背景下，2018年10月16日信美人壽聯(lián)合螞蟻金服推出了一款名為“螞蟻相互?！钡谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品（簡(jiǎn)稱相互保），由螞蟻會(huì)員網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)有限公司作為投保人發(fā)起，信美人壽相互保險(xiǎn)社（簡(jiǎn)稱信美相互）作為保險(xiǎn)人共同運(yùn)營(yíng)和管理，以實(shí)現(xiàn)大病保障低門檻以及互助共濟(jì)。但這款產(chǎn)品卻很快被監(jiān)管部門指出其涉嫌違規(guī)并要求整改，由此“相互?！弊兩頌椤跋嗷殹?，成為一款互聯(lián)網(wǎng)互助計(jì)劃而不再屬于相互保險(xiǎn)的范疇。在我國(guó)相互保險(xiǎn)剛剛起步的背景下，相互保的嘗試可以說(shuō)是以失敗告終，但我們也應(yīng)當(dāng)從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探尋我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的發(fā)展道路究竟在何方。

二、大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的本質(zhì)

大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上屬于相互保險(xiǎn)的一種，根據(jù)國(guó)際合作與相互保險(xiǎn)聯(lián)合（ICMIFl的定義，相互保險(xiǎn)是一切由會(huì)員或保單持有人擁有、管理和運(yùn)營(yíng)保險(xiǎn)實(shí)體的組織形式，包括以自然人為基礎(chǔ)的有限公司、兄弟會(huì)、友誼社、伊斯蘭保險(xiǎn)、互助保險(xiǎn)等類型，本質(zhì)上是一種是以共濟(jì)為目的的非商業(yè)活動(dòng)。至于其互助范圍則是以其互助團(tuán)體內(nèi)部成員為限，克服信息不對(duì)稱問(wèn)題，也可以有效的規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的發(fā)展之路

從“相互?！边@一產(chǎn)品的現(xiàn)實(shí)狀況來(lái)看我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)還存在著以下以下問(wèn)題尚需解決：互助保險(xiǎn)產(chǎn)品本身不規(guī)范;大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)尚未體現(xiàn)出互助保險(xiǎn)的非排他性的特點(diǎn);成員參與不充分;保險(xiǎn)賠付與資金運(yùn)用問(wèn)題還需明確;互助保險(xiǎn)的監(jiān)管體制不完善等。但這些問(wèn)題并不是我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)所特有的，應(yīng)該說(shuō)是在我國(guó)互助保險(xiǎn)的未來(lái)發(fā)展上都不能被忽視的問(wèn)題?；ブｋU(xiǎn)對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)算是一種新興事物，僅根據(jù)中國(guó)目前保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況制定大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)制度無(wú)疑是非常困難的，而且我國(guó)很短的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展歷史所積累下的經(jīng)驗(yàn)也難以幫助我們解決互助保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題，參照國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)就顯得尤為重要。最值得借鑒的就是法國(guó)的相互健康保險(xiǎn)，其中MGEN（法國(guó)教育系統(tǒng)相互保險(xiǎn)聯(lián)盟）的發(fā)展就比較成功，其發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)且成果突出，為解決法國(guó)人民的健康保障問(wèn)題提出了很多能為我國(guó)參考的方案。MGEN發(fā)展之初只是由130余個(gè)分散的小學(xué)教師互助救濟(jì)團(tuán)體自發(fā)建立，現(xiàn)在已經(jīng)成為國(guó)家級(jí)的互助保險(xiǎn)公司，致力于為教育系統(tǒng)和其他行業(yè)提供醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等補(bǔ)充險(xiǎn)。MGEN的發(fā)展道路既不同于普通的商業(yè)保險(xiǎn)，不同于由政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，與法國(guó)其他互助健康保險(xiǎn)相比也有一些不同之處。

首先在參保方面，MGEN具有去差異化的準(zhǔn)入門檻，只要符合特定身份，就可以參加其推出的保險(xiǎn)項(xiàng)目，不會(huì)因?yàn)閰⒈Ｈ藛T具有健康問(wèn)題或者年齡不符合參保標(biāo)準(zhǔn)而將該人員拒之門外，此舉很好的體現(xiàn)了相互保險(xiǎn)特定人群內(nèi)準(zhǔn)公共物品的屬性。比較我國(guó)來(lái)看，以相互保為例，加入之前必須滿足健康確認(rèn)條件，如既往或者目前沒(méi)有心臟疾病、腎功能不全、肝硬化、肝炎、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、艾滋病等疾病或者癥狀，這就已經(jīng)為加入此互助保險(xiǎn)設(shè)立了除特定身份之外的條件，除此之外在保險(xiǎn)賠付時(shí)還有年齡限制的問(wèn)題。相互保規(guī)定30天39周歲參保人員可獲得最高30萬(wàn)元的賠付，40-59周歲的參保人員最高只能獲得10萬(wàn)元的賠付金額，屬于變相的設(shè)置了年齡限制條款。有學(xué)者指出此類條款存在是為了更好的防范道德風(fēng)險(xiǎn)，但其卻忽視了相互保險(xiǎn)本就是具有高賠付率的不以盈利為目的的產(chǎn)品，而且道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的情況很大程度上是由于沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)管措施所造成的，若具有嚴(yán)格的監(jiān)管措施，道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率就會(huì)降低很多，這也是我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)以至于相互保險(xiǎn)整個(gè)行業(yè)未來(lái)發(fā)展所必須重視的問(wèn)題。

第二，在成員參與方面，MGEN堅(jiān)持以共同參與的方式實(shí)現(xiàn)相互保險(xiǎn)中的會(huì)員參與。相互保險(xiǎn)制度下的投保人既可以擁有保險(xiǎn)權(quán)利，也可以作為保險(xiǎn)公司的所有人參與公司治理與決策。MGEN作為全國(guó)性的互助保險(xiǎn)團(tuán)體，每個(gè)投保人都以直接參與的方式參與公司治理是不現(xiàn)實(shí)的，為此MGEN建立了全國(guó)會(huì)員代表大會(huì)制度，會(huì)員代表大會(huì)作為MGEN的最高決策機(jī)構(gòu)由第三方選舉大會(huì)產(chǎn)生，在會(huì)員大會(huì)上決策專家團(tuán)根據(jù)調(diào)查機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果制定的新的健康保險(xiǎn)方案，董事會(huì)作為會(huì)員代表大會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，根據(jù)大會(huì)的決策事項(xiàng)開(kāi)展日常管理活動(dòng)，此種制度奠定了相互健康險(xiǎn)高度會(huì)員參與的基礎(chǔ)。我國(guó)相互保險(xiǎn)的發(fā)展剛剛起步，這種高度會(huì)員參與的制度在我國(guó)顯然還沒(méi)有建立，實(shí)際能夠運(yùn)用在大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)方面的會(huì)員參與方法也處于探索性階段，不管是“相互?！边€是“京東互?！痹谄鋮⒈ｍ氈嗷蚴浅蓡T規(guī)則，以至于保險(xiǎn)條款中都沒(méi)有提及參保成員如何參與治理以及如何發(fā)表意見(jiàn)，相互保險(xiǎn)自治性的特征還未能在我國(guó)的相互保險(xiǎn)中展現(xiàn)出來(lái)，但這也為我們指明了我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)甚至于相互保險(xiǎn)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展前景，即建立充分的會(huì)員參與制度。如同MGEN最初只致力于教育系統(tǒng)的相互保險(xiǎn)，我國(guó)相互保險(xiǎn)先從某一特定領(lǐng)域開(kāi)始發(fā)展，再利用這一領(lǐng)域的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)幫助其他領(lǐng)域的發(fā)展是比較好的選擇。本文認(rèn)為從大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)這一領(lǐng)域開(kāi)始逐步發(fā)展正是我國(guó)相互保險(xiǎn)發(fā)展的不二選擇，因?yàn)橄嗷ケｋU(xiǎn)在我國(guó)剛剛起步卻也有在重疾互助保險(xiǎn)方面的一系列嘗試，例如抗癌公社、泛華e互助、泰康求關(guān)愛(ài)、夸克聯(lián)盟、水滴互助等都是致力于癌病以及重大疾病方面的互助平臺(tái)，重點(diǎn)發(fā)展大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)可以利用這些平臺(tái)已經(jīng)建立起的會(huì)員數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)建立會(huì)員參與制度，充分發(fā)揮相互保險(xiǎn)的自治特性。

第三，在互助保險(xiǎn)產(chǎn)品的品種以及監(jiān)管方面，我國(guó)目前還存在諸多不足。從“相互?！钡陌咐梢钥闯銎洳粌H在產(chǎn)品品種方面不符合互助保險(xiǎn)的要求，還存在著諸多風(fēng)險(xiǎn)，例如保費(fèi)不確定、與公眾合理期待之間存在差異、存在誤導(dǎo)性銷售的嫌疑、產(chǎn)品穩(wěn)定性不足以及保險(xiǎn)條款規(guī)定不夠明確等都成為了監(jiān)管部門叫?！跋嗷ケ！钡脑?。擇保費(fèi)不確定這一方面來(lái)說(shuō)，并不是因?yàn)橄嗷ケｋU(xiǎn)在我國(guó)屬于初次接觸的事物，以至于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)者完全不知道如何規(guī)定保費(fèi)內(nèi)容，對(duì)相互保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)在農(nóng)業(yè)和漁業(yè)方面我國(guó)都有所積累，以《中國(guó)漁業(yè)互保協(xié)會(huì)漁船互助保險(xiǎn)條款》為例，保險(xiǎn)條款第十四條規(guī)定“保險(xiǎn)人根據(jù)船質(zhì)、功率、船齡等因素確定保險(xiǎn)漁船的保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)費(fèi)等于保險(xiǎn)費(fèi)率乘以保險(xiǎn)金額?！彪m說(shuō)我國(guó)沒(méi)有相應(yīng)的《互助保險(xiǎn)法》規(guī)定保險(xiǎn)合同中應(yīng)當(dāng)包括保險(xiǎn)費(fèi)以及支付辦法，沒(méi)有明確保費(fèi)必須為確定的數(shù)額，但是根據(jù)行業(yè)慣例，保險(xiǎn)合同中至少會(huì)規(guī)定保費(fèi)的計(jì)算方法，根據(jù)該計(jì)算方法得出每一投保人應(yīng)繳納的保費(fèi)數(shù)額。那么“相互?！敝斜ＹM(fèi)在分?jǐn)側(cè)詹诺靡源_定的內(nèi)容顯然是屬于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)者未能完全理解相互保險(xiǎn)的本質(zhì)以及缺乏相應(yīng)的監(jiān)管造成的。從MGEN的經(jīng)驗(yàn)角度來(lái)看，對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行落實(shí)，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面也融合了多元化選擇與代際融合的選擇，其利用覆蓋整個(gè)生命周期的產(chǎn)品范圍，滿足個(gè)人生命階段中的不同需求，并且由于其眾多的保險(xiǎn)項(xiàng)目，個(gè)體成員也越能選擇適合自身的服務(wù)，而不用擔(dān)心保費(fèi)均攤模式下可能產(chǎn)生的不公平問(wèn)題。故我國(guó)發(fā)展大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)也可借鑒相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，在開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管，建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，制定監(jiān)管方案并遵照實(shí)施才能規(guī)范大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展。

第四，在保險(xiǎn)金賠付以及資金管理方面，MGEN始終貫徹利益共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的的相互保險(xiǎn)初衷，以其高賠付率在法國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)聞名，巔峰時(shí)期的賠付率甚至可以達(dá)到110%左右，日常時(shí)期的賠付率也能穩(wěn)定在80%-90%之間，它的高賠付率也能為MGEN吸收到更多的投保人員，更好利用大數(shù)法則進(jìn)行保險(xiǎn)運(yùn)作。既然MGEN具有高賠付率，那么其就必須有充足的資本作為保障，MGEN也突破了傳統(tǒng)相互保險(xiǎn)不向資本市場(chǎng)投資的傳統(tǒng)，建立了金融投資部門，將儲(chǔ)備金向資本市場(chǎng)投資并取得收益，獲得的盈利收益用于成員分配和支付管理費(fèi)用，這對(duì)于成員的利益反而有了更好的保障。比較中國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)來(lái)看，我國(guó)的大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)還未能突破傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的的意識(shí)框架，被認(rèn)為屬于商業(yè)保險(xiǎn)的一種，其賠付率和商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品基本維持在同一水平，互助共濟(jì)的理念未能得到貫徹。為解決此種問(wèn)題首先應(yīng)當(dāng)讓社會(huì)公眾和互助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)互助保險(xiǎn)的性質(zhì)，將其與傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)分別看待才能找到互助保險(xiǎn)應(yīng)有的賠付模式。至于資金管理，我國(guó)沒(méi)有禁止相互保險(xiǎn)資金向資本市場(chǎng)投資，根據(jù)《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》第二十九條的規(guī)定，相互保險(xiǎn)組織的資金應(yīng)實(shí)行全托管制度，相互保險(xiǎn)組織應(yīng)在保證資金安全的前提下按照中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行資金運(yùn)用。具體到大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)來(lái)看，由于必須保證資金的安全以及賠付資金充足，可以參照商業(yè)銀行提取準(zhǔn)備金以及投資限制的相關(guān)制度對(duì)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的資金進(jìn)行管理，建立一個(gè)管理相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理組織，根據(jù)不同互助保險(xiǎn)類別制定不同的準(zhǔn)備金類別以及計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)，再由相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提準(zhǔn)備金，以應(yīng)對(duì)賠付資金不足等情況。至于運(yùn)用保險(xiǎn)資金所取得的收益，可以按照一定的比例沖繳管理費(fèi)用，例如MGEN的機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用是保費(fèi)收入的13%，其中5%來(lái)自成員繳納，8%來(lái)源于儲(chǔ)備資金投資的盈利。

最后，我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)仍然缺乏法律作為其發(fā)展的外部保障。MGEN的迅速發(fā)展是離不開(kāi)法律制度作為保障的，不僅是法國(guó)，與我們臨近的日本的相互保險(xiǎn)立法也是與保險(xiǎn)法分離的，從法律層面明確了相互保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的不同之處，也在明確相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)與流程、相互保險(xiǎn)產(chǎn)品的限制性規(guī)定等方面為相互保險(xiǎn)的發(fā)展指明了方向。而中國(guó)目前對(duì)于相互保險(xiǎn)不僅沒(méi)有專門立法，并且在性質(zhì)上也被等同于商業(yè)保險(xiǎn)，適用于相互保險(xiǎn)的政策、條例等也非常少見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)也經(jīng)常與相互保險(xiǎn)混淆，對(duì)于其監(jiān)管措施也尚不明確。為使相互保險(xiǎn)在我國(guó)盡快發(fā)展，制定相應(yīng)的《互助保險(xiǎn)法》是必不可少的，但法律的制定并非一朝一夕可以制定成功，因此可以先選擇一個(gè)領(lǐng)域例如大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)，制定相應(yīng)的規(guī)范性行政文件，規(guī)范、幫助其發(fā)展，并利用其中有益經(jīng)驗(yàn)為日后《互助保險(xiǎn)法》的制定提供參考。

綜上所述，我國(guó)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的發(fā)展之路仍然很漫長(zhǎng)，在發(fā)展過(guò)程中要勇于嘗試并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)持發(fā)揮相互保險(xiǎn)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)保障程度高等特點(diǎn)，充分借鑒并利用國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品的監(jiān)督管理，對(duì)于大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)而言要堅(jiān)持為醫(yī)療改革服務(wù)，促進(jìn)中國(guó)互助保險(xiǎn)健康、良性發(fā)展。