納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)的應(yīng)用

彭維康

（廣東省汕尾市陸河縣人民醫(yī)院 陸河516700）

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，發(fā)病率逐漸上升，其中以乳頭狀癌最為常見(jiàn)，病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，分化程度相對(duì)較高，預(yù)后較好，臨床首選手術(shù)治療，常用方法為治療性頸部淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù)[1]。而甲狀腺組織結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，且甲狀旁腺與周圍淋巴結(jié)和脂肪組織的大小、形態(tài)和顏色容易混淆，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致永久性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此，術(shù)中使用高效的染色、顯影技術(shù)有助于提高術(shù)中淋巴清掃有效率，降低甲狀旁腺損傷率，提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。本研究旨在觀察納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年1月我院收治的100例甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男17例，女 33例；年齡 23～50歲，平均年齡（35.68±7.22）歲；腫瘤最大直徑1.3～2.0 cm，平均腫瘤最大直徑（1.58±0.76）cm；術(shù)前血清甲狀旁腺激素（PTH）為6.25～7.96 pmol/L，平均術(shù)前血清 PTH（6.79±1.54）pmol/L；術(shù)前血鈣 2.41～2.72 mmol/L，平均術(shù)前血鈣（2.59±0.33）mmol/L；單側(cè)病變42例，雙側(cè)病變8例。觀察組男14例，女36例；年齡24～53歲，平均年齡（35.74±7.05）歲；腫瘤最大直徑 1.25～2.1 cm，平均腫瘤最大直徑（1.61±0.77）cm；術(shù)前血清PTH為6.44～7.80 pmol/L，平均術(shù)前血清PTH（6.63±1.47）pmol/L；術(shù)前血鈣 2.53～2.74 mmol/L，平均術(shù)前血鈣（2.62±0.29）mmol/L；單側(cè)病變 43例，雙側(cè)病變7例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、術(shù)前血清PTH、血鈣水平和病變部位等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后經(jīng)病理組織檢查明確為甲狀腺癌，且為乳頭狀癌者；術(shù)前鈣磷代謝正常，無(wú)甲亢者；患者知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)納米碳過(guò)敏者；術(shù)前合并甲狀旁腺功能異常者；伴有其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃+根治術(shù)時(shí)采用納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部，全麻后，以頸前入路進(jìn)行手術(shù)，縱向切開頸白線，向兩側(cè)游離甲狀腺假被膜少許，游離過(guò)程中注意保持假被膜的完整性，暴露甲狀腺兩側(cè)葉的內(nèi)1/3；用1 ml注射器抽取納米碳混懸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829），于腫瘤組織上下、周圍緩慢注射，每側(cè)注射0.1～0.3 ml，回抽未見(jiàn)血液或任何液體才可注射，避免將藥液注射入血管或甲狀腺液性腫物中；注射完畢拔針后，需給予局部按壓1 min，5～10 min后觀察到甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)染色后，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃+根治術(shù)。

1.4.2 對(duì)照組 直接進(jìn)行淋巴結(jié)清掃＋根治術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴清掃數(shù)、甲狀旁腺誤切率、術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。理論頻數(shù)小于5時(shí)，進(jìn)行Fisher's確切概率法計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)中各區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對(duì)照組的14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較 兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；對(duì)照組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

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3 討論

甲狀腺癌手術(shù)中最主要的并發(fā)癥為甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷。甲狀旁腺損傷可使患者出現(xiàn)一過(guò)性低鈣血癥或永久性低鈣血癥，并發(fā)永久性低鈣血癥時(shí)，患者可出現(xiàn)手足麻木、抽搐，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為精神障礙、心律失常。喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲帶麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息，威脅患者生存質(zhì)量和生命安全[3]。提高手術(shù)安全性和淋巴結(jié)清掃的徹底性，對(duì)甲狀腺癌患者的意義重大。

淋巴示蹤法已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌和胃癌的治療中，納米碳混懸注射液為有效的淋巴結(jié)示蹤劑，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。該注射液由納米級(jí)碳顆粒制成，顆粒直徑為150 nm，因其直徑明顯大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，注射后納米碳顆粒可迅速進(jìn)入淋巴管并聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染，且不會(huì)進(jìn)入血管[4]。甲狀腺乳頭狀癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其中Ⅵ區(qū)為前哨淋巴結(jié)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站），對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的清掃程度是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。若臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，擔(dān)心損傷后返神經(jīng)，容易選擇放棄對(duì)右側(cè)喉返神經(jīng)后（Ⅵ區(qū)危險(xiǎn)區(qū)域）的淋巴結(jié)清掃，而甲狀腺具有豐富的淋巴回流，注射納米碳后，甲狀腺及其周圍脂肪組織、淋巴管和淋巴結(jié)可被明顯黑染，而喉返神經(jīng)為銀白色，只要確保納米碳注射時(shí)沒(méi)有滲漏到中央?yún)^(qū)，在進(jìn)行淋巴清掃時(shí)，可被明顯區(qū)分開[5]，就可以保證手術(shù)效果。此外，大多甲狀旁腺位于Ⅵ區(qū)且不接受甲狀腺淋巴回流，注射納米碳后，甲狀旁腺也可明顯與被黑染的甲狀腺及其周圍組織分開，進(jìn)而達(dá)到明顯的負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)效果，可減少手術(shù)操作時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)加重患者機(jī)體的損傷[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)中各區(qū)淋巴清掃數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對(duì)照組的14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；對(duì)照組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較無(wú)明顯差異，可能是因?yàn)槿梭w內(nèi)甲狀旁腺有2枚以上即可維持正常的甲狀旁腺激素水平，且本研究樣本數(shù)量相對(duì)較少，雙側(cè)病變者占比較低，可能影響了結(jié)果統(tǒng)計(jì)。綜上所述，納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)中，可提高臨床醫(yī)生對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)和甲狀旁腺的辨認(rèn)效果，使淋巴結(jié)清掃更徹底，減少手術(shù)時(shí)間，改善患者預(yù)后。