早期“跨痛閾”主動功能鍛煉在髕骨骨折術(shù)后患者中的應用

胡延林 楊樸 陳國強 段慶華 孫輝 宋玉佩 魯娟娟 薛芬

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 南陽473000）

髕骨骨折屬于臨床常見的膝關(guān)節(jié)周圍骨折類型，通常可導致不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低膝關(guān)節(jié)活動度，對患者日常生活造成極大影響[1]。手術(shù)是臨床治療髕骨骨折的主要方法，而術(shù)后康復治療對鞏固手術(shù)效果和恢復膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。常規(guī)康復治療雖可在一定程度上促進康復，但作用并不明顯。近年來，早期“跨痛閾”主動功能鍛煉被逐漸應用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復治療中，取得了較好臨床效果。本研究觀察了早期“跨痛閾”主動功能鍛煉對髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及日常生活活動能力的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年3月我院收治的94例髕骨骨折患者作為研究對象，采用隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組47例。對照組女17例，男30例；年齡19～63歲，平均年齡（45.36±6.97）歲；致傷原因：交通事故22例，高空墜落13例，暴力打擊10例，其他2例；骨折類型：4例粉碎性骨折，19例橫型骨折，24例縱型骨折。觀察組女19例，男28例；年齡20～65歲，平均年齡（46.03±7.30）歲；致傷原因：交通事故23例，高空墜落12例，暴力打擊8例，其他4例；骨折類型：5例粉碎性骨折，20例橫型骨折，22例縱型骨折。兩組患者的年齡、性別、骨折類型和致傷原因等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標準 經(jīng)X線或CT檢查確診為髕骨骨折的患者；具備手術(shù)指征者；知情并簽訂同意書者。

1.3 排除標準 妊娠期或哺乳期女性；病理性骨折患者；存在其他骨性疾病者；存在手術(shù)禁忌者；伴有其他膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者；無法耐受手術(shù)者；惡性腫瘤患者；伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 術(shù)后進行常規(guī)康復。待患者手術(shù)麻醉蘇醒后，指導并鼓勵其臥床時進行踝屈伸活動；術(shù)后第1天，將引流管拔除后，指導其進行股四頭肌等長收縮鍛煉；根據(jù)患者實際情況遵循由簡到難的原則，逐漸過渡至直腿抬高、空中蹬腿等康復功能鍛煉；鍛煉次數(shù)和強度以患者稍感勞累為宜，2次/d。病情許可條件下出院，出院后按照醫(yī)囑繼續(xù)實施功能鍛煉，隨訪3個月。

1.4.2 觀察組 術(shù)后在對照組的基礎(chǔ)上增加早期“跨痛閾”主動功能鍛煉。術(shù)后第1天，將引流管拔除后，由專業(yè)康復治療醫(yī)師主動屈伸患者膝部，屈曲＞90°，伸直至0°，并協(xié)助其連續(xù)緩慢屈伸2次，使其順利經(jīng)受疼痛閾值；之后叮囑患者進行自主屈伸，至少屈伸至康復治療醫(yī)師協(xié)助時的屈伸程度，連續(xù)3次?？祻椭委熯^程中，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動度實際情況，逐漸、適當增加屈伸程度（增加5°/次），每次增加屈伸程度需由康復治療醫(yī)師協(xié)助其通過疼痛閾值，之后自主屈伸鍛煉，并逐漸增加自主屈伸次數(shù)，鍛煉2次/d。鍛煉過程中應注意觀察患者患肢的腫脹和疼痛情況，明確其耐受程度，采用鼓勵和表揚的語言提高其自主鍛煉的積極性和信心。病情許可條件下出院，出院后按照醫(yī)囑繼續(xù)實施功能鍛煉，隨訪3個月。

1.5 觀察指標 （1）采用膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分評估兩組治療前和隨訪3個月后的膝關(guān)節(jié)功能，分數(shù)0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。（2）采用專業(yè)量角器測量兩組治療前和隨訪3個月后的膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）。（3）采用日常生活活動能力（ADL）評分評估兩組治療前和隨訪3個月后的日常生活活動能力，分數(shù)0～100分，分值越高，日常生活活動能力越強。（4）采用簡明健康狀況量表（SF-36）評估兩組治療前和隨訪3個月后的生活質(zhì)量，分數(shù)0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 隨訪3個月后，觀察組的HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

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2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 隨訪3個月后，觀察組的ROM優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

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2.3 兩組日常生活活動能力和生活質(zhì)量比較 觀察組的ADL評分和SF-36評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組日常生活活動能力和生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組日常生活活動能力和生活質(zhì)量比較（分，±s）

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3 討論

髕骨骨折雖對患者生命安全無明顯危害，但由于膝關(guān)節(jié)是人體解剖組織結(jié)構(gòu)最為復雜的關(guān)節(jié)之一，是人體直立行走能力的關(guān)鍵所在，若發(fā)生功能障礙，可導致日常生活能力受到嚴重影響，降低生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療髕骨骨折，可有效復位并固定骨折部位，而其術(shù)后恢復效果的關(guān)鍵在于康復治療。因此，臨床為確保手術(shù)效果，會在術(shù)后選擇較為合理、有效的康復治療方案，以促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后制動時間在3～4周以上，可能導致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)永久性不可逆僵硬[3～4]。且臨床實踐表明，術(shù)后康復開始時間越早，康復效果越好[5]。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后，觀察組的HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組的ROM優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05?？梢娫缙凇翱缤撮摗敝鲃庸δ苠憻捒娠@著改善膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)活動度。早期“跨痛閾”主動功能鍛煉具有以下優(yōu)勢：（1）早期功能鍛煉可有效把握最佳康復治療時機，避免制動時間過長，有助于減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復；（2）自主功能鍛煉主要包括踝膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、直腿抬高、肌肉等長收縮等康復訓練內(nèi)容，可有效維持肌肉容積，避免出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，還有助于減輕患肢腫脹、疼痛程度，進一步加快術(shù)后恢復，促使膝關(guān)節(jié)活動度逐漸提高；（3）術(shù)后第1天由專業(yè)康復治療醫(yī)師協(xié)助實施“跨痛閾”屈伸膝關(guān)節(jié)，可保證患者成功通過疼痛閾值，減輕或避免膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的疼痛障礙，利于堅持功能鍛煉，從而保障術(shù)后康復進程[6～7]。同時，秦玲等[8]研究表明，與持續(xù)性被動運動器鍛煉相比，術(shù)后采取“跨痛閾”屈伸膝關(guān)節(jié)后加強患膝主動功能鍛煉，更有利于加快患肢疼痛程度減輕及不適癥狀改善，且膝關(guān)節(jié)功能恢復效果更好。本研究結(jié)果還顯示，觀察組隨訪3個月后ADL評分、SF-36評分高于對照組（P＜0.05），可見早期“跨痛閾”主動功能鍛煉應用于髕骨骨折患者，可顯著改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量。綜上所述，髕骨骨折患者術(shù)后進行早期“跨痛閾”主動功能鍛煉，可促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復，提高其膝關(guān)節(jié)活動度，還可改善其日常生活活動能力和生活質(zhì)量。