早期乳腺癌保留乳腺手術(shù)治療的臨床價(jià)值

李玉鳳

（河南省新鄭市人民醫(yī)院普外科 新鄭451100）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，茍凌云等[1]報(bào)道稱，乳腺癌占我國(guó)全身惡性腫瘤發(fā)病率的7.0%～10.0%，全世界每年乳腺癌的發(fā)病率都增加0.2%～8.0%，早期乳腺癌的長(zhǎng)期治愈率超過90.0%，故應(yīng)對(duì)乳腺癌進(jìn)行早期篩查，及時(shí)診斷，提高早期乳腺癌的治愈率，降低病死率。外科手術(shù)是治療乳腺癌患者的重要手段，有傳統(tǒng)術(shù)式、根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)，都力求在最小創(chuàng)傷的前提下，達(dá)到讓人滿意的治療效果。據(jù)張燕娜等[2]報(bào)道，我國(guó)保乳手術(shù)的治療率低于15.0%，而在西方國(guó)家保乳手術(shù)治療率超過60.0%。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究和人們的美學(xué)觀及生活質(zhì)量的提高，保乳手術(shù)的治療率日益上升，其效果也得到了肯定。本文選取我院腫瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，采用保留乳腺手術(shù)治療了其中的51例患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月我院腫瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組51例。對(duì)照組年齡32～60歲，平均年齡（46.82±6.72）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期22例；腫瘤直徑0.65～2.57 cm，平均腫瘤直徑（1.38±0.28）cm；左側(cè)24例，右側(cè)27例。觀察組年齡30～60歲，平均年齡（47.13±6.83）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；腫瘤直徑0.60～2.61 cm，平均（1.41±0.32）cm；左側(cè)25例，右側(cè)26例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 乳房發(fā)育正常，單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑＜3.0 cm者；腫瘤TNM分期≤Ⅱ期的患者；腫瘤距離乳頭2.0 cm以上，腋窩無腫瘤淋巴結(jié)、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＞90分者；患者對(duì)本研究知情并簽署同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)病灶或伴多處微小鈣化病灶者；腫瘤TNM分期＞Ⅱ期者；妊娠期及哺乳期女性；腫瘤體積較大，乳房較小者；伴膠原血管性疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用保乳手術(shù)治療。患者行靜脈復(fù)吸麻醉，取平臥位。位于乳房上部的腫瘤，作弧形切口，平行乳暈；位于乳房下半部腫瘤，作以乳頭為中心的放射狀切口；腫瘤位于外上象限，作一個(gè)切口；腫瘤位于其他部位，作雙切口。原發(fā)病灶行局部皮膚擴(kuò)大切除，切緣應(yīng)距離腫瘤＞2.0 cm，完全切除腫瘤及腫瘤周緣1.0～2.0 cm的正常組織，避免切除腫瘤上方組織。對(duì)術(shù)中切緣行冰凍快速病理檢查，若切緣陽性可增加切除0.5 cm乳腺組織，至切緣陰性。若切除范圍＞3.0 cm，切緣仍為陽性，改為改良根治術(shù)；若為陰性，縫合切口，無需縫合兩側(cè)殘端乳腺腺體，止血后，行皮內(nèi)縫合。最后，作平行于腋褶線的斜切口5.0～6.0 cm，行腋窩淋巴清掃，至第2組。置入引流管，負(fù)壓吸引，于戳孔引出。切口局部加壓，通暢引流。

1.4.2 對(duì)照組 采用改良根治術(shù)治療?；颊咝徐o脈復(fù)吸麻醉，取平臥位。根據(jù)其腫瘤位置、形態(tài)和體積，作橫形切口或縱向梭形切口，切口位于腫瘤邊緣3.0 cm以上。切除乳頭及腫瘤周圍＞3.0 cm的皮膚，清除全乳房淋巴結(jié)和胸大肌、胸小肌間的淋巴結(jié)，清除腋窩淋巴結(jié)至第2組，保留胸大肌和胸小肌。術(shù)后沖洗創(chuàng)口，于腋下、胸壁置入引流管，間斷縫合，局部加壓包扎，行引流管負(fù)壓吸引。

1.4.3 術(shù)后治療 術(shù)后，根據(jù)患者病情行環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化療方案。根據(jù)患者的腫瘤位置、體積和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定是否放療。雌激素陽性或孕激素受體陽性者，行內(nèi)分泌治療；行10～14次常規(guī)放療，每次放療劑量為1.8～2.0Gy，總劑量為45～50Gy。隨訪24個(gè)月，叮囑患者12個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次；12個(gè)月后，每4個(gè)月復(fù)查1次。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥；（2）記錄兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，觀察組出現(xiàn)局部皮下積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%；對(duì)照組出現(xiàn)局部皮下積液4例，局部皮膚壞死3例，患側(cè)上肢腫脹3例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.61%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.521，P=0.011＜0.05。

2.3 兩組遠(yuǎn)期效果比較 隨訪24個(gè)月，兩組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期效果比較[例（%）]

3 討論

近年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，章駿等[3]報(bào)道，在女性常見惡性腫瘤中，乳腺癌的發(fā)病率為15.0%，早期乳腺癌患者術(shù)后5年生存率超過90%，因此，臨床應(yīng)提高早期乳腺癌的診斷率，盡早開展外科治療。

改良根治術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療早期乳腺癌的主要方法，安全性高，預(yù)后好，但術(shù)中創(chuàng)傷面積大，術(shù)后并發(fā)癥較多，容易對(duì)患者造成較大的損傷[4]。而隨著女性對(duì)美學(xué)要求的提高，乳房切除無法滿足患者的需求，會(huì)給患者帶來心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在，保乳手術(shù)效果已被臨床證實(shí)可與改良根治術(shù)取得相同的長(zhǎng)期預(yù)后效果。保乳手術(shù)在術(shù)中保留乳房完整性的同時(shí)，可切除腫瘤組織，并清除腋窩淋巴結(jié)，能給患者帶來較好的整形效果，符合患者對(duì)美學(xué)效果的要求，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)[3]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，低于對(duì)照組的19.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。表明保乳手術(shù)在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用，能縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后出血量。同時(shí)保乳手術(shù)切除完整病灶后，能保留乳房原有外形及形體功能，手術(shù)安全性高，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

于芷晗等[5]報(bào)道，早期乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為10.0%～14.0%。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24個(gè)月局部復(fù)發(fā)率均為3.92%，無差異。其原因可能是隨訪時(shí)間較短，且術(shù)后規(guī)范放化療，術(shù)中行快速病理檢查確定了腫瘤的切除范圍，遵循腫瘤手術(shù)無瘤原則，有效降低了術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率。同時(shí)，兩組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說明保乳手術(shù)與改良根治術(shù)均能獲得較好的遠(yuǎn)期效果。

在采取保乳手術(shù)時(shí)，在掌握手術(shù)適應(yīng)證后，可有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，其注意事項(xiàng)為：（1）術(shù)中切除腫瘤時(shí)，切緣與腫瘤距離應(yīng)超過2.0 cm，并給予快速病理檢查，若切緣陽性，應(yīng)擴(kuò)大切緣組織0.5 cm，直至切緣陰性，以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；但切除范圍應(yīng)盡量控制在3.0 cm內(nèi)，若超過3.0 cm，應(yīng)轉(zhuǎn)為改良根治術(shù)。（2）應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤位置和乳房形態(tài)，確定手術(shù)切口，使腫瘤組織能完整切除。（3）采取保乳手術(shù)時(shí)，在術(shù)中盡量保留乳房外形的同時(shí)切除腫瘤，但不要勉強(qiáng)行保乳手術(shù)，在取得患者充分理解后，應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)成功率[6]。

綜上所述，采用保留乳腺手術(shù)治療早期乳腺癌患者的近期和遠(yuǎn)期效果與改良根治術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果好。但本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)行大樣本量研究以系統(tǒng)評(píng)價(jià)保留乳腺手術(shù)的臨床效果。