帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連效果觀察

馮其斌

（河南省開封市人民醫(yī)院骨科 開封475000）

在四肢創(chuàng)傷骨折患者臨床治療和恢復(fù)過程中，因諸多因素導(dǎo)致骨折正常愈合時(shí)間超過6個(gè)月，被稱為骨不連。章曉云等[1]在調(diào)查骨不連的研究現(xiàn)狀和治療進(jìn)展研究中發(fā)現(xiàn)，骨不連的發(fā)生率為5.0%～10.0%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。吳作培等[2]在探究骨不連治療的研究和技術(shù)應(yīng)用時(shí)認(rèn)為，骨折愈合過程有多環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況采取個(gè)體化治療原則，期間注重保護(hù)患者軟組織，采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行防治。帶鎖髓內(nèi)釘是目前廣泛應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨骨干骨折固定的一種醫(yī)療器械，可顯著降低骨不連的發(fā)生，效果滿意。本研究對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內(nèi)釘治療的臨床效果進(jìn)行了觀察。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的76例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組男23例，女15例；年齡18～75歲，平均年齡（38.68±7.26）歲；萎縮型11例，肥大型9例，膜性假關(guān)節(jié)8例，營(yíng)養(yǎng)不良型7例，無(wú)菌型3例。對(duì)照組男24例，女14例；年齡18～72歲，平均年齡（39.02±7.51）歲；萎縮型10例，肥大型10例，膜性假關(guān)節(jié)7例，營(yíng)養(yǎng)不良型7例，無(wú)菌型4例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線、CT等綜合檢查，存在骨折端硬化，骨缺損及碎骨片吸收，與《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中骨折后骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；骨折未正常愈合，距離上次手術(shù)6～24個(gè)月者；患者四肢有明確外傷史，接受過手術(shù)治療者；對(duì)本研究知情并簽署同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在手術(shù)禁忌證者；伴神經(jīng)損傷和代謝性骨病者；因病理性骨折導(dǎo)致骨不連者；精神障礙或認(rèn)知異常者；無(wú)法再次手術(shù)者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用動(dòng)力加壓鋼板治療?；颊邭夤懿骞?，全身麻醉，取仰臥位，于上次手術(shù)切口處作一切口，切開皮下組織至病變部位，剝離骨不連骨膜，修復(fù)骨不連端成橫斷面或梯形截面，鑿除硬化骨質(zhì)，根據(jù)骨折情況，于病變張力側(cè)置入鋼板后，置入皮質(zhì)骨螺釘，常規(guī)加壓螺旋、植骨。

1.4.2 觀察組 采用帶鎖髓內(nèi)釘治療。麻醉同對(duì)照組，于上次手術(shù)切口處作一切口，逐漸剝離至病灶暴露，剝離骨膜并修復(fù)，鑿除硬化骨質(zhì)，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)展，取髂骨骨條置入骨不連端，復(fù)位后，用髓內(nèi)釘固定、安裝并鎖定，逐層關(guān)閉切口。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后，給予兩組患者常規(guī)抗感染治療，行肢體功能鍛煉；患肢處冰敷；定期到院復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄并比較兩組手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；（2）觀察患者術(shù)后有無(wú)感染、關(guān)節(jié)僵硬、斷釘、愈合不良、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）隨訪12個(gè)月，記錄并比較兩組患者的術(shù)后骨折愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)愈合不良1例；對(duì)照組出現(xiàn)感染3例，愈合不良2例，關(guān)節(jié)僵硬3例，下肢深靜脈血栓形成1例，再骨折1例。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的 26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.803，P=0.009＜0.05。

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間比較 隨訪12個(gè)月，觀察組的骨折愈合時(shí)間為（21.47±2.35）周，少于對(duì)照組的骨折愈合時(shí)間為（36.72±2.46）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=27.632，P=0.000＜0.05。

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連已經(jīng)成為現(xiàn)今臨床研究的重點(diǎn)，骨不連也可稱為骨折不愈合或骨不連接，表現(xiàn)為骨折端互相分離，長(zhǎng)久固定后也無(wú)法連接。潘治軍等[4]報(bào)道稱，近年來(lái)，我國(guó)骨折治療技術(shù)明顯進(jìn)展，但骨不連發(fā)生率仍然高達(dá)10.0%，且部分骨不連患者僅表現(xiàn)骨痂無(wú)生長(zhǎng)。目前，對(duì)骨不連的定義臨床爭(zhēng)議較大，一般分為4個(gè)定義：（1）骨折術(shù)后1年愈合效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，需再次手術(shù)，恢復(fù)至骨性愈合；（2）骨折端術(shù)后愈合時(shí)間超過6～8個(gè)月，且愈合失??；（3）骨折端伴疼痛、異常癥狀，X線見持續(xù)透光帶，6周內(nèi)連續(xù)3次復(fù)查顯示骨痂無(wú)變化；（4）骨折治療時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)法恢復(fù)至骨性愈合[5]。臨床X線診斷骨不連時(shí)，顯示骨折端骨痂形成少，骨端分離呈萎縮光滑，骨髓腔封閉，為致密硬化骨質(zhì)[6]。

四肢創(chuàng)傷骨折后形成骨不連的因素：受應(yīng)力作用，影響骨折端正常血供，影響骨折斷端愈合；軟組織創(chuàng)傷，器械操作不合理，使骨間隙增加，骨折對(duì)位愈合不良[7]；患者合并感染，或合并營(yíng)養(yǎng)不良，或骨折恢復(fù)期因使用燒傷、激素及抗凝等藥物，致骨折不愈合。在臨床發(fā)現(xiàn)骨不連后，應(yīng)妥善處理骨折端，根據(jù)骨不連病變位置，并進(jìn)行植骨。一般處理骨不連時(shí)，根據(jù)骨不連的類型應(yīng)采用不同的方法治療，萎縮性骨不連應(yīng)徹底清除病變組織，開放性處理閉鎖髓腔；肥大型骨不連血運(yùn)豐富，無(wú)需處理骨折斷端，只需固定骨折端并進(jìn)行加壓處理，并進(jìn)行植骨，促使骨折愈合[8]。

目前，對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連多選擇手術(shù)再次治療。動(dòng)力加壓鋼板與帶鎖髓內(nèi)釘是常用的內(nèi)固定方式，均有較好的臨床效果。動(dòng)力加壓鋼板所需工具少，操作醫(yī)師在直視下操作，便于安裝；但術(shù)中操作會(huì)對(duì)患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，所需鋼板較長(zhǎng)，會(huì)相應(yīng)加長(zhǎng)患者手術(shù)切口，術(shù)中出血量較多，術(shù)后對(duì)骨折血運(yùn)影響較大，而且在骨折端外側(cè)固定鋼板，需較大的彎曲應(yīng)力；術(shù)后骨折吸收，加壓鋼板作用減低，在應(yīng)力遮擋效應(yīng)作用下，容易再次骨折；加壓鋼板作用力是通過肌肉對(duì)骨折端進(jìn)行作用，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合情況[9]。

帶鎖髓內(nèi)釘于1968年開始應(yīng)用于臨床，牢固性加強(qiáng)，可控制旋轉(zhuǎn)，縮短畸形，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，成為治療股骨干骨折的常用內(nèi)固定方式。帶鎖髓內(nèi)釘為彈性固定，生理應(yīng)力作用較好，無(wú)需承受較大的彎曲應(yīng)力，可刺激骨折端骨痂形成，預(yù)防術(shù)后骨折移位和骨折旋轉(zhuǎn)[10]。帶鎖髓內(nèi)釘固定呈中心性，患肢活動(dòng)后，剪力與旋轉(zhuǎn)力具對(duì)抗作用，與內(nèi)收肌群產(chǎn)生較高的對(duì)抗力，可減輕內(nèi)收效應(yīng)，增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說明與動(dòng)力加壓鋼板相比，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作更方便，術(shù)中操作創(chuàng)傷更輕，減少了患者術(shù)中出血量；而且髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷輕，術(shù)中及術(shù)后注意保護(hù)骨血運(yùn)，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并能促進(jìn)患者骨折盡快愈合。隨訪12個(gè)月，觀察組的骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，該結(jié)果與上述理論相一致。

筆者認(rèn)為對(duì)四肢骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)，先要進(jìn)行擴(kuò)髓，使髓腔直徑保持一致，可增加骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，增加髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和穩(wěn)定性；而且擴(kuò)髓過程中形成的骨碎屑會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨折愈合；在鎖釘時(shí)，先對(duì)近端鎖釘，可避免骨斷端對(duì)合緊密時(shí)髓內(nèi)釘尾部移動(dòng)至大結(jié)節(jié)外，減少肩峰撞擊癥的發(fā)生。綜上所述，采用帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連，可促使患者骨折盡快愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。但本研究樣本量較少，結(jié)論可能存在一定的局限性，仍需今后進(jìn)行大樣本量的研究。