切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)治療鎖骨骨折的探討

解平鋒 葉元 李小波 李俊

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院骨二科 蕪湖241000）

鎖骨骨折多發(fā)于青壯年人群，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、皮下瘀血、壓痛、畸形等，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致骨折移位，從而對(duì)患者的肩部功能造成嚴(yán)重影響[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療鎖骨骨折的常用術(shù)式，既往傳統(tǒng)理念對(duì)鎖骨上神經(jīng)保護(hù)的重視程不高，術(shù)中多進(jìn)行離斷，但又因?yàn)殒i骨上神經(jīng)不僅僅具有支配胸前皮膚感覺的作用，因此鎖骨上神經(jīng)離斷后患者可能表現(xiàn)出不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。基于此，本研究在切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上，對(duì)鎖骨上神經(jīng)進(jìn)行游離保護(hù)，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2018年4月收治的鎖骨骨折患者104例為研究對(duì)象，均行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，根據(jù)術(shù)中的鎖骨上神經(jīng)處理方案不同分為觀察組和對(duì)照組各52例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為鎖骨骨折，均為單側(cè)損傷，并自愿簽署知情同意書，排除拒絕參與研究者、凝血功能或免疫功能障礙者以及精神或智力障礙者。觀察組男29例，女23例；年齡19～62歲，平均年齡（40.5±8.55）歲；左側(cè)骨折28例，右側(cè)骨折24例。對(duì)照組男25例，女27例；年齡22～61歲，平均年齡（40.55±8.60）歲；左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，協(xié)助患者取平臥位，墊高患側(cè)肩部，給予頸叢麻醉后以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作一斜形切口，常規(guī)手術(shù)入路。觀察組切開皮膚后鈍性分離皮下脂肪層，于直視下準(zhǔn)確游離鎖骨上神經(jīng)分支并保護(hù)，用橡皮條對(duì)鎖骨上神經(jīng)分支進(jìn)行牽引，完成內(nèi)固定手術(shù)后將其復(fù)位，最后縫合切口時(shí)需注意避開鎖骨上神經(jīng)，放置引流條時(shí)也需注意遠(yuǎn)離游離神經(jīng)[2]。對(duì)照組逐層切開皮膚及皮下組織時(shí)直接離斷鎖骨上神經(jīng)，無需保護(hù)鎖骨上神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療1～3 d，術(shù)后2周內(nèi)固定患肢，之后逐漸開始進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) （1）隨訪結(jié)束后，評(píng)估兩組手術(shù)效果。優(yōu)：術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，末次隨訪時(shí)可見骨折已完全愈合；良：術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚可，末次隨訪時(shí)骨折愈合80%以上；差：術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折對(duì)位對(duì)線較差，末次隨訪時(shí)骨折愈合60%以下[3]。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，并于術(shù)后3個(gè)月，測(cè)量?jī)山M皮膚感覺障礙面積。（3）術(shù)后6個(gè)月，采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Constant）評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分值越高說明患者恢復(fù)越好。（4）術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，得分越高表示疼痛越重[4]。（5）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

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2.3 兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分以及皮膚感覺障礙面積比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組皮膚感覺障礙面積明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，觀察組Constant評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分以及皮膚感覺障礙面積比較（±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折多由直接或間接暴力所致，若不及時(shí)治療，不僅會(huì)對(duì)患者功能康復(fù)效果造成影響，嚴(yán)重者甚至可能引起骨不連、鎖骨畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。鎖骨骨折患者目前多采用切開內(nèi)固定治療，具有良好的臨床效果，但由于鎖骨上神經(jīng)越過鎖骨，位置相對(duì)固定，加上該術(shù)式多采用斜行切口，正好和鎖骨上神經(jīng)交叉，術(shù)中極易造成其損傷。既往臨床常認(rèn)為，鎖骨上神經(jīng)作為皮神經(jīng)，其損傷對(duì)其支配區(qū)域的功能沒有太大影響，故在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中不注意對(duì)鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)。近年來有研究提出[6]，既往切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中直接離斷鎖骨上神經(jīng)，術(shù)后易造成患側(cè)肩和胸上部皮膚感覺障礙，不利于后期骨折端和傷口愈合，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程及身心健康造成一定不良影響。因此在鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)重視鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)，盡量減少鎖骨上神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，避免引起感官功能障礙等后遺癥而對(duì)患者造成不良影響[7]。鎖骨上神經(jīng)呈扇型分布，依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌，在鎖骨前面斜跨過鎖骨，位于皮下。在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中對(duì)鎖骨上神經(jīng)進(jìn)行游離保護(hù)，可有效避免該神經(jīng)的損傷，且不顯著增加手術(shù)難度，從而有效避免術(shù)后皮膚感覺障礙發(fā)生，加速促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8～9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組皮膚感覺障礙面積明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組Constant評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)在鎖骨骨折臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值顯著，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，在促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和保護(hù)鎖骨上神經(jīng)方面有積極意義，值得臨床推廣。