四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障的臨床療效*

胡艷紅 李穎 林淑娜 李四化 胡俊 陳勝 馮春燕 柯發(fā)杰

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州350003；2福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州350122）

老年性白內(nèi)障是一類(lèi)與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)的白內(nèi)障，是臨床最常見(jiàn)的白內(nèi)障類(lèi)型，也是全球主要的致盲性眼病之一。隨著人口的增長(zhǎng)及人口老齡化的加劇，因老年性白內(nèi)障致視力下降的人群將越來(lái)越多。老年性白內(nèi)障目前臨床主要以手術(shù)摘除混濁晶狀體為主要治療手段，該方法雖療效確切，但手術(shù)治療主要是針對(duì)視力明顯下降的白內(nèi)障患者，且有嚴(yán)格的適應(yīng)證。而手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)常伴隨著手術(shù)費(fèi)用的提高，也意味著臨床醫(yī)師必須不斷接受新技能的培訓(xùn)，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥仍不可規(guī)避。針對(duì)早期老年性白內(nèi)障患者，手術(shù)治療并不適合，故尋求有效藥物防治白內(nèi)障意義重大。目前臨床上用以防治老年性白內(nèi)障的藥物主要有吡諾克辛鈉眼液、小劑量的阿司匹林、?；撬岬窝垡骸⒐入赘孰牡窝蹌┑?，但療效均不如人意。更有臨床醫(yī)師認(rèn)為早中期老年性白內(nèi)障不需治療，任其自然發(fā)展，到了需手術(shù)時(shí)期再手術(shù)處理，但在該病漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，視力的低下、眩光重影等臨床癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活和工作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因年老體衰，肝腎虧虛，精血不足，目失榮養(yǎng)或脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，不能上乘濡養(yǎng)晶珠而致晶珠混濁，多以“脾胃虛則九竅不通”為基本病機(jī)，以“益氣健脾，養(yǎng)血安神”為主要的治療原則[1]。本研究觀察了四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障的臨床療效，并將其與吡諾克辛鈉滴眼液治療的療效作對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2～12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院眼科門(mén)診就診或社區(qū)義診的老年性白內(nèi)障患者共60例120眼，隨機(jī)分為四君子湯組和吡諾克辛組，每組30例60眼。所有患者均簽署知情同意書(shū)后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合老年性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[2～3]；（2）年齡 50～80 歲；（3）散瞳后晶狀體混濁程度在 C0～C2、N0～N2、P0～P2 范圍；（4）最佳矯正視力≥0.5；（5）符合圓翳內(nèi)障脾氣虛弱型中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能按規(guī)定用藥，依從性、配合度差，無(wú)法判定療效或資料不全影響療效和安全性判斷者；（2）有合并其他類(lèi)型白內(nèi)障者（如代謝性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、藥物及中毒性白內(nèi)障等）；（3）合并有如角膜炎、青光眼、眼底疾病等影響視力的眼科疾病者；（4）正在參與其他藥物的臨床試驗(yàn)患者或目前正在使用同類(lèi)中藥的患者；（5）合并有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳性疾病、心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命安全的原發(fā)性疾病以及有精神病病史、阿爾茨海默病患者；（6）對(duì)本藥物過(guò)敏者。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前最佳矯正視力、晶狀體混濁程度及中醫(yī)證候積分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 吡諾克辛組予吡諾克辛鈉滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150061）點(diǎn)雙眼，每次1滴，3次/d。四君子湯組予四君子湯（人參9 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、甘草6 g）顆粒劑口服治療。顆粒劑由福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中藥房提供（人參生產(chǎn)批號(hào)：17013591；白術(shù)生產(chǎn)批號(hào)：7120363；茯苓生產(chǎn)批號(hào)：7112133；甘草生產(chǎn)批號(hào)：7101033）。每次1包，150 ml溫水沖泡，2次/d，早晚飯后半小時(shí)溫服。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)用藥3個(gè)療程。

1.2.2 最佳矯正視力測(cè)定及晶狀體混濁度評(píng)定治療后3個(gè)月，分別測(cè)定兩組患者最佳矯正視力、評(píng)定兩組患者晶狀體混濁程度。（1）最佳矯正遠(yuǎn)視力：遠(yuǎn)視力提高3行記錄3分；遠(yuǎn)視力提高2行記錄2分；遠(yuǎn)視力提高1行記錄1分；遠(yuǎn)視力不變或下降記錄0分。（2）晶狀體混濁程度評(píng)定：采用LOC-Ⅲ晶狀體混濁評(píng)定法評(píng)定[2]，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分進(jìn)行散瞳后在裂隙燈下對(duì)晶狀體混濁情況進(jìn)行拍照分析，分別記錄四君子湯組及吡諾克辛組治療前后晶狀體混濁面積，晶狀體混濁度改善2個(gè)等級(jí)記錄3分；晶狀體混濁度改善1個(gè)等級(jí)記錄2分；晶狀體混濁度等級(jí)不變記錄為1分；晶狀體混濁度加重1個(gè)等級(jí)記錄0分。（3）視力與晶狀體結(jié)合計(jì)算總療效的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：視力評(píng)分×2+晶體混濁程度評(píng)分=總評(píng)分，最低為0分，最高為9分?？傇u(píng)分≥5分為顯效；總評(píng)分4分為有效；總評(píng)分1～3分為不變；總評(píng)分0分為無(wú)效。

1.2.3 中醫(yī)證候療效判定 中醫(yī)療效根據(jù)患者自覺(jué)癥狀積分計(jì)分評(píng)定。主癥狀按0分、2分、4分、6分四個(gè)檔次記入，次癥按0分、1分、2分、3分四個(gè)檔次記入。采用尼莫地平法進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定[5]：療效指數(shù)（Therapeutic Index）=（治療前中醫(yī)主要臨床癥狀體征積分－治療后中醫(yī)主要臨床癥狀體征積分）/治療前中醫(yī)主要臨床癥狀體征積分×100%。中醫(yī)臨床癥狀及體征基本消失，療效指數(shù)≥90%為痊愈；中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)≤89%為顯效；中醫(yī)臨床癥狀及體征有所改善，30%≤療效指數(shù)≤69%為有效；中醫(yī)臨床癥狀及體征均未見(jiàn)改善，甚則加重，療效指數(shù)＜30%為無(wú)效。治療期間對(duì)每位患者的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，如若出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)記錄，并予及時(shí)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組治療前后最佳矯正視力采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)分析，晶狀體混濁程度、最佳矯正視力與晶狀體結(jié)合總療效及中醫(yī)證候療效積分比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力及晶狀體混濁程度變化比較 吡諾克辛組治療前最佳矯正視力主要集中在0.5～0.8，約占總眼數(shù)的86.67%；治療后最佳矯正視力主要集中在0.6～1.0，約占總眼數(shù)的83.33%。四君子湯組治療前最佳矯正視力主要集中在0.5～0.8，約占總眼數(shù)的90.00%，治療后最佳矯正視力主要集中在0.8～1.2，約占總眼數(shù)的81.67%。兩組的治療前后最佳矯正視力及治療后兩組最佳矯正視力比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)兩組經(jīng)治療后最佳矯正視力均較治療前有所提高，且四君子湯組提高程度優(yōu)于吡諾克辛組。吡諾克辛組30例患者60眼，晶狀體混濁加重1個(gè)等級(jí)9眼，混濁不變22眼，提高1個(gè)等級(jí)29眼。四君子湯組30例患者60眼，晶狀體混濁加重1個(gè)等級(jí)1眼，混濁不變18眼，提高1個(gè)等級(jí)41眼。兩組治療后晶體混濁程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后晶狀體混濁程度變化比較[眼（%）]

2.2 兩組治療后總療效比較 治療后，吡諾克辛組30例患者60眼顯效4眼，好轉(zhuǎn)20眼，不變27眼，無(wú)效9眼，總有效眼數(shù)為24眼，總有效率為40.00%；四君子湯組30例患者60眼顯效11眼，好轉(zhuǎn)27眼，不變21眼，無(wú)效1眼，總有效眼數(shù)為38眼，總有效率為63.33%。兩組患者視力與晶狀體結(jié)合計(jì)算的總療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療后總療效比較[眼（%）]

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 吡諾克辛組顯效0例，有效14例，無(wú)效16例，總有效率46.67%；四君子湯組顯效13例，有效15例，無(wú)效2例，總有效率93.33%。兩組中醫(yī)證候療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

3 討論

老年性白內(nèi)障作為我國(guó)首位致盲性眼病，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程逐步加快，患病率也在不斷升高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球4.0～4.5千萬(wàn)盲人中，約有一半是由白內(nèi)障引起[6]。老年性白內(nèi)障從疾病的初發(fā)期到疾病的成熟期是一個(gè)非常漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者視力的低下會(huì)給自身生活及工作造成極大不便，影響患者生活質(zhì)量。老年性白內(nèi)障的發(fā)病可能與年齡老化、紫外線光照時(shí)間、糖尿病病史、從事體力勞動(dòng)等危險(xiǎn)因素相關(guān)[7]。該病發(fā)病機(jī)制多與晶狀體上皮細(xì)胞凋亡及氧化損傷密切相關(guān)[8]。

老年者多脾虛氣弱，致目睛失養(yǎng)，脾虛水濕內(nèi)生，上泛晶珠，病發(fā)圓翳內(nèi)障。古代名醫(yī)李東垣認(rèn)為：脾主升清，目居于高位，在生理上更有賴于脾氣的升發(fā)將精微物質(zhì)上輸于目，目得清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)而功能正常；肝開(kāi)竅于目，少陽(yáng)春升之氣的升發(fā)對(duì)維系目的正常功能十分重要，這亦有賴于脾胃功能的正常；目為心使，心為君火，包絡(luò)相火代行其令，主百脈皆榮于目，脾胃調(diào)和則心無(wú)凝滯而目血脈無(wú)傷，故脾虛氣弱則不能運(yùn)送精氣上濡目竅，晶珠失養(yǎng)而混濁，病發(fā)圓翳內(nèi)障。本研究選用源于宋代《太平惠民和劑局方》的四君子湯，該方劑為益氣健脾之名方，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味中藥組成，具有益氣補(bǔ)中、健脾養(yǎng)胃的作用。方中君藥為人參，性甘，大補(bǔ)脾胃之氣；臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣健運(yùn)之功效；茯苓甘淡，健脾滲濕利尿，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，為佐藥；炙甘草甘平，和中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。綜觀全方，四藥相輔，使中氣復(fù)而脾健運(yùn)，化源充而氣血足，病癥得愈。

本研究結(jié)果表明吡諾克辛鈉滴眼液及四君子湯均能延緩脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障的發(fā)展，且四君子湯功效優(yōu)于吡諾克辛鈉滴眼液。但吡諾克辛鈉滴眼液對(duì)改善患者的中醫(yī)證候未見(jiàn)明顯療效，而四君子湯對(duì)改善患者的中醫(yī)證候有明顯療效，總有效率高達(dá)93.33%。故認(rèn)為四君子湯可提高脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障患者視力，對(duì)改善患者的晶狀體混濁程度、中醫(yī)證候有一定療效。分析其原因有二：其一，四君子湯是益氣健脾經(jīng)典方，由人參、白術(shù)、茯苓及甘草組成，共奏益氣補(bǔ)中、健脾養(yǎng)胃的功效，故能明顯改善脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障患者的中醫(yī)證候；其二，據(jù)現(xiàn)代藥理研究報(bào)道，方中君藥人參具有抑制細(xì)胞凋亡的作用，臣藥白術(shù)也具有抗氧化、抑制凋亡的功效[9]。亦有實(shí)驗(yàn)表明，四君子湯能夠抑制過(guò)氧化氫誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡[10]，四君子湯含藥血清能有效抑制晶狀體上皮細(xì)胞凋亡[11]，這可能是四君子湯治療脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障的機(jī)制之一。綜上所述，四君子湯可提高脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障患者最佳矯正視力，減輕患者的晶狀體混濁程度，改善患者中醫(yī)證候，對(duì)脾氣虛弱型老年性白內(nèi)障患者有一定的臨床療效。