基于外周血EOS-骨髓通路研究謝氏“溫督祛霾”針灸法治療變應(yīng)性鼻炎的療效與機(jī)制*

楊淑榮 楊小軍 謝強(qiáng)# 王雨薇 黃嘉莉

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330019；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生 南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生 南昌330006）

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是一種發(fā)生在鼻黏膜的，主要以鼻癢甚至眼癢、頻發(fā)噴嚏、流清水鼻涕和鼻塞為主要臨床表現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻炎是慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病在鼻部的表現(xiàn)。謝氏“溫督祛霾”針灸法是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)謝強(qiáng)教授在臨床應(yīng)用多年的針灸經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，具有溫督祛霾、祛邪通竅之功。筆者基于外周血EOS-骨髓通路與慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病之間的相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)“溫督祛霾”針灸法治療前后外周血EOS-骨髓干細(xì)胞通路中相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)“溫督祛霾”針灸療法治療變應(yīng)性鼻炎的療效及對(duì)EOS-骨髓干細(xì)胞通路的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參考《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[1]，同時(shí)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)與中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)于2004年修訂的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[2]。中醫(yī)參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[3]制定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）血清變應(yīng)源試驗(yàn)陽(yáng)性，檢測(cè)種類(lèi)≥1項(xiàng)，及外周血EOS或血清IgE升高者。（3）年齡14～65歲，男女不限，屬江西人群。（4）病程 1～10 年。（5）簽署研究知情同意書(shū)，能按照要求定期復(fù)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡為14歲以下者，年齡大于65歲者，或是在妊娠期或哺乳期的婦女。（2）長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作已形成嚴(yán)重鼻竇炎，巨大或多發(fā)鼻息肉，有鼻中隔彎曲，各種不同類(lèi)型的鼻良惡性腫瘤或其他鼻部原發(fā)病影響療效觀測(cè)及評(píng)價(jià)的。（3）合并有心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的人群及精神病患者。（4）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)判斷具有降低入組可能性的情況或使其入組復(fù)雜化的其他病變，比如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等。（5）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。（6）無(wú)法判斷療效者，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或材料不全影響療效或安全性判斷者。（7）已知對(duì)針刺暈針者，對(duì)麻醉藥物及抗生素有過(guò)敏史者或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。（8）辨證屬中醫(yī)肺經(jīng)郁熱者。（9）其他合并用藥者。

1.4 檢測(cè)方案

1.4.1 篩選期檢測(cè) （1）血清變應(yīng)源試驗(yàn)：采用免疫印跡法。（2）外周血EOS測(cè)定：采取患者外周血后，使用五分類(lèi)法血細(xì)胞分析儀（深圳康普電子有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)。（3）血清IGE檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 治療前、后檢測(cè) 患者血清IL-5、CD34+檢測(cè)，共2次；治療后外周血EOS檢測(cè)1次。血清IL-5及CD34+的測(cè)定：抽取血清后均采取ELISA試劑盒檢測(cè)，標(biāo)本采集后，由我院檢驗(yàn)科收集貯存后，由我院檢驗(yàn)科及湖北武漢云克隆科技股份有限公司檢測(cè)中心共同完成實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.4.3 對(duì)照組檢測(cè) 招募健康正常人，外周血EOS、血清 IL-5、CD34+檢測(cè)各 1 次。

1.5 治療方案

1.5.1 處方 針刺選擇迎香（雙）、風(fēng)池（雙）、百會(huì)、印堂、合谷穴。艾灸選擇大椎、印堂、命門(mén)穴。

1.5.2 操作方法及技術(shù)要點(diǎn) 先行“溫督祛霾”針刺法結(jié)合“上補(bǔ)下瀉”及“通經(jīng)接氣”[1]手法治療：先針刺合谷穴，中等度刺激，弱瀉法，針尖朝上，使針感反應(yīng)向上，同時(shí)以言語(yǔ)誘導(dǎo)告訴患者針感會(huì)向上往扶突、禾髎、迎香處行走；繼之針刺迎香、印堂、百會(huì)、風(fēng)池，弱刺激，補(bǔ)法，中途不行針；留針30 min，留針期間，在合谷穴行針3次，每次10 s。再用謝氏“溫督祛霾”灸方治療：用熱敏灸艾條，在命門(mén)穴及其周?chē)鷮ふ覠崦酎c(diǎn)，先行回旋灸1 min，溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸1 min，加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸1 min激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，當(dāng)腧穴處出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱（或微熱）遠(yuǎn)部熱、表面不熱（或微熱）深部熱、或其他非熱感（如酸、脹、壓、重等）等感傳時(shí)即為腧穴熱敏化，灸至經(jīng)氣感傳消失、皮膚灼熱為止。接著，依法灸大椎、印堂，以溫通及激發(fā)督陽(yáng)上走。

1.5.3 療程 針刺留針30 min，艾灸約30 min，每周5次，2周為1個(gè)療程，4周為1個(gè)觀察周期。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 癥狀體征分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)于1997年?？谥贫ǖ淖儜?yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。以主要癥狀鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕及鼻部體征的輕、中、重分別計(jì)1、2、3分；次要癥狀?lèi)猴L(fēng)、乏力、腹脹、便溏的有、無(wú)計(jì)1、0分；記錄舌、脈作為中醫(yī)辨證依據(jù)，不計(jì)分值。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)于1997年?？谥贫ǖ淖儜?yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)患者治療前后的癥狀體征積分計(jì)算療效指數(shù)，公式為：療效指數(shù)=（治療前癥狀體征總分－治療后癥狀體征總分）/治療前癥狀體征總分×100%。顯效：療效指數(shù)60%～100%；有效：療效指數(shù)30%～59%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)s學(xué)方法 嚴(yán)格按要求對(duì)臨床各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行記錄，并將所有有效的調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)審查，將符合要求的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療2周、4周后療效比較 治療2周后總有效率為66.67%，治療4周后為96.67%，治療4周后總有效率明顯高于治療2周時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 治療2周、4周后療效比較

2.2 觀察組治療前后 EOS、IL-5、CD34+比較 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組治療前后EOS、IL-5、CD34+比較（±s）

表2 觀察組治療前后EOS、IL-5、CD34+比較（±s）

?

2.3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較（±s）

表3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較（±s）

?

2.4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較 觀察組治療后EOS值與正常對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05），IL-5、CD34+值與正常對(duì)照組比較均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較（±s）

表4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較（±s）

?

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的疾病之一，流行病學(xué)研究顯示變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。根據(jù)數(shù)年前國(guó)外資料，大約每20年AR患病率就增加4倍。世界衛(wèi)生組織“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”（Allergic Rhinitisand its impact on Asthma，ARIA）工作小組（2001年）指出“變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題”，“是一種極為常見(jiàn)的疾病，累及全世界10%～25%的人口”。我國(guó)2007年11個(gè)中心城市的流行病學(xué)調(diào)查顯示成人AR患病率高達(dá)24.6%[1]。變應(yīng)性鼻炎是以特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開(kāi)端，由多種細(xì)胞因子和多種免疫活性細(xì)胞參與，特別是（嗜酸性粒細(xì)胞）EOS、肥大細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞參與的，鼻黏膜的慢性炎癥性變態(tài)反應(yīng)性疾病。

隨著對(duì)變應(yīng)性鼻炎是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病在“鼻部”的表現(xiàn)這一論點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與深化，炎癥反應(yīng)有骨髓和血循環(huán)參加這一點(diǎn)已經(jīng)被明確了，并且人們認(rèn)為骨髓和血循環(huán)促使了炎癥反應(yīng)慢性化并且導(dǎo)致了“遠(yuǎn)端”（鼻）組織的炎癥性病變。研究[5]發(fā)現(xiàn)骨髓是EOS的主要生成器官，EOS來(lái)源于骨髓CD34+干細(xì)胞，而EOS是變應(yīng)性炎癥中最重要的炎癥細(xì)胞之一，主要見(jiàn)于遲發(fā)相特征的變應(yīng)性炎癥。鼻黏膜組織中EOS的浸潤(rùn)與癥狀的程度密切相關(guān)[6]。研究認(rèn)為EOS由骨髓干細(xì)胞分化而來(lái)，受白介素和集落形成因子的刺激而逐級(jí)分化，而多種白介素中以IL-5與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的關(guān)系更加密切。

張輝等[7]應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑治療變應(yīng)性鼻炎4周后發(fā)現(xiàn)患者局部癥狀顯著改善，并檢測(cè)到他們外周血IL-5、EOS-CSF表達(dá)水平較治療前顯著下降，外周血EOS細(xì)胞數(shù)目顯著減少，認(rèn)為外周血IL-5表達(dá)水平與血EOS細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，外周血IL-5可作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。楊清等[8]通過(guò)對(duì)辛芷鼻敏膠囊對(duì)變應(yīng)性鼻炎大鼠骨髓及外周血中IL-5、嗜酸性粒細(xì)胞的影響進(jìn)行研究，證實(shí)了辛芷鼻敏膠囊可以通過(guò)下調(diào)IL-5水平，減少對(duì)骨髓炎性祖細(xì)胞（CD34+遠(yuǎn)祖細(xì)胞）的刺激作用，影響EOS增殖、分化、趨化和活化，而發(fā)揮治療作用。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，多由臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪、寒或異氣侵襲，寒邪束于皮毛，陽(yáng)氣無(wú)從泄越所致[3]。謝氏“溫督祛霾”針灸法通過(guò)針灸督脈穴位為主如百會(huì)、印堂、大椎、命門(mén)穴等，同時(shí)配合選取鼻竅局部腧穴。鼻為清竅，其位高居頭面屬陽(yáng)竅上竅，易遭風(fēng)寒之邪，最賴(lài)五臟化生之清陽(yáng)之氣溫煦，而惡陰霾濕濁壅塞。故治之應(yīng)以溫陽(yáng)、升陽(yáng)，祛霾、益竅為法則。督脈是人身體的“陽(yáng)脈之海”，總督一身之陽(yáng)氣，維系人身體的元?dú)猓€與人體的腦、腎、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)聯(lián)系密切。且督脈直接循行至鼻，是清陽(yáng)輸注鼻竅之通道，故取印堂、大椎、百會(huì)穴針灸之以振奮陽(yáng)氣，溫督通脈。艾灸療法選取印堂、大椎穴、命門(mén)穴，均屬督脈穴，大椎穴益氣壯陽(yáng)，印堂通鼻開(kāi)竅，命門(mén)穴溫腎壯陽(yáng)，艾灸三穴故能溫督通竅。風(fēng)池穴和迎香穴都在督脈循行的范圍之內(nèi)，風(fēng)池穴高居于人體的腦后，迎香穴在鼻翼的兩旁，此二穴前后相配，共同祛風(fēng)散邪，通利鼻竅。如此正邪兼顧，溫通并舉，整體調(diào)節(jié)，共達(dá)溫督祛霾、祛邪通竅之功。

根據(jù)中醫(yī)取類(lèi)比象的思維方法，脊柱是骨髓最豐富之所，而中醫(yī)之督脈循行于背部正中，故擬嘗試從外周血EOS-骨髓干細(xì)胞通路系統(tǒng)探索“溫督祛霾”針灸法治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制。本研究表明，采用“溫督祛霾”針灸法治療變應(yīng)性鼻炎具有滿(mǎn)意的療效，治療4周后總有效率達(dá)96.67%。觀察組治療4周后EOS、IL-5、CD34+與治療前比較均明顯下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明“溫督祛霾”針灸法可抑制變應(yīng)性鼻炎患者骨髓干細(xì)胞向外周血的分化與轉(zhuǎn)移，減弱外周血EOS、IL-5和CD34+細(xì)胞的表達(dá)，從而達(dá)到治療變應(yīng)性鼻炎的目的，與其他學(xué)者[8～9]的研究結(jié)論一致。觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對(duì)照組的比較，有顯著性差異，說(shuō)明變應(yīng)性鼻炎患者存在外周血EOS-骨髓干細(xì)胞信號(hào)通路。觀察組治療后EOS值與正常對(duì)照組比較有顯著性差異，而IL-5、CD34+值比較均無(wú)顯著性差異，表明雖然治療后外周EOS較治療前降低，但與正常對(duì)照組比較仍有顯著性差異，說(shuō)明外周血EOS短期仍維持在正常高水平狀態(tài)，可能與觀察時(shí)間短，變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)下生成的EOS（嗜酸性而粒細(xì)胞）未完全代謝有關(guān)[5]。治療后外周血IL-5、CD34+與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明該療法臨床療效滿(mǎn)意，且可顯著改善患者的免疫分子水平，使之趨向正常。通過(guò)檢測(cè)“溫督祛霾”針灸法治療前后外周血EOS-骨髓干細(xì)胞通路中相關(guān)指標(biāo)（外周血 EOS、IL-5、CD34+）的變化，可評(píng)價(jià)外周血EOS-骨髓通路在AR發(fā)病機(jī)制中的作用以及“溫督祛霾”針灸法對(duì)EOS-骨髓通路的影響。