經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估妊娠黃體早期預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠結(jié)局的價(jià)值

付晶

作者單位：324100 浙江省江山市人民醫(yī)院

宮內(nèi)妊娠在早期可有正常妊娠和異常妊娠（如先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)）兩種結(jié)局，宮內(nèi)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)對(duì)于宮內(nèi)妊娠孕婦的及時(shí)干預(yù)治療至關(guān)重要。導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局的影響因素較多，其中，維系宮內(nèi)妊娠持續(xù)進(jìn)展的內(nèi)分泌因素（如血β-絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮的分泌水平等）是影響早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局主要因素之一［1］，而妊娠早期維系內(nèi)分泌水平則主要依賴正常卵巢黃體功能的持續(xù)，而且卵巢黃體功能亦同時(shí)影響卵巢黃體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)。作者應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估早期宮內(nèi)妊娠孕婦卵巢黃體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)，評(píng)價(jià)其與宮內(nèi)妊娠結(jié)局的關(guān)系并探討其預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月至2017年7月門診和住院的早期妊娠孕婦并經(jīng)隨訪證實(shí)為宮內(nèi)妊娠者，對(duì)入選者進(jìn)行臨床隨訪，隨訪期為妊娠12周內(nèi)，依據(jù)宮內(nèi)妊娠的結(jié)局對(duì)入選者進(jìn)行分組，其中正常宮內(nèi)妊娠結(jié)局組入選58例，異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局組入選49例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 入選者于妊娠后4周左右首次進(jìn)行超聲檢查以明確診斷和隨訪評(píng)估，并將首次檢查結(jié)果詳細(xì)記錄。（1）入選者均進(jìn)行常規(guī)的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，儀器型號(hào)為GE Voluson E8，探頭型號(hào)為RIC 5-9-D，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)入選者子宮和附件情況進(jìn)行常規(guī)多切面掃查后，對(duì)其卵巢黃體進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流供應(yīng)的詳細(xì)評(píng)估，內(nèi)部結(jié)構(gòu)評(píng)估首先測(cè)量卵巢黃體平均徑大小（即妊娠黃體最大切面下長(zhǎng)徑與橫徑之和的1/2），（2）對(duì)卵巢黃體進(jìn)行二維超聲回聲分型評(píng)估，二維超聲回聲分型標(biāo)準(zhǔn)如下：①均勻囊性回聲，即薄壁、內(nèi)部回聲均勻一致的囊性包塊；②不均勻囊性回聲，即薄壁、內(nèi)部回聲有點(diǎn)、絮狀回聲的囊性包塊；③厚壁囊性回聲，即厚壁、內(nèi)部回聲均勻一致的囊性包塊；④實(shí)質(zhì)低回聲，即內(nèi)部回聲均勻一致的低回聲包塊。（3）卵巢黃體血流供應(yīng)評(píng)估首先應(yīng)用Adler法［2］對(duì)入選者卵巢黃體的內(nèi)部及周邊血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①0級(jí)：內(nèi)部、周邊均無血流信號(hào)；②1級(jí)：內(nèi)部或周邊有點(diǎn)狀血流信號(hào)，或有＜3支線狀血流信號(hào)；③2級(jí)：內(nèi)部或周邊有線狀、短棒狀血流信號(hào)，或有＞3支條狀血流信號(hào)；④3級(jí)：周邊有半環(huán)狀至完全環(huán)狀血流信號(hào)。（4）應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)卵巢黃體動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Medcalc統(tǒng)計(jì)軟件。比較正常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦與異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦之間的卵巢黃體平均徑大小、二維超聲回聲分型、Adler血流分級(jí)和動(dòng)脈RI的差異，分析卵巢黃體彩色多普勒超聲特征與異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局的相關(guān)性，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)卵巢黃體彩色多普勒超聲特征預(yù)測(cè)異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局的敏感性、特異性和診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與正常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦比較，異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦的卵巢黃體二維超聲回聲分型和卵巢黃體平均徑大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但Adler血流分級(jí)和動(dòng)脈RI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）（見表1）。卵巢黃體Adler血流分級(jí)與異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.345，P＜0.001），動(dòng)脈RI與異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局呈顯著正相關(guān)（r=0.383，P＜0.0001）。以卵巢黃體Adler血流分級(jí)≤I級(jí)預(yù)測(cè)異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局的敏感性和特異性分別為51.02%、79.31%，其ROC曲線下面積為 0.690（95% CI：0.593～0.776）（P＜0.001）（見圖1）。以卵巢黃體動(dòng)脈RI＞0.47預(yù)測(cè)異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局的敏感性和特異性分別為53.06%、84.48%，其 ROC 曲線下面積為 0.722（95% CI：0.627～0.804）（P＜0.0001）（見圖 2）。

表1 正常和異常妊娠結(jié)局者黃體回聲分級(jí)、平均徑、血流分級(jí)和RI比較［n（%）］

圖1 以黃體血流分級(jí)≤1級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)異常妊娠結(jié)局的ROC曲線

圖2 以黃體RI＞0.47為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)異常妊娠結(jié)局的ROC曲線

3 討論

正常宮內(nèi)妊娠結(jié)局和異常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦在妊娠早期常臨床癥狀相似，均可表現(xiàn)為無癥狀、無腹痛、陰道少量流血等，因此僅依據(jù)臨床表現(xiàn)無法對(duì)上述兩類情況進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分診斷，而彩色多普勒超聲檢查（即經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查）在血β-絨毛膜促性腺激素確診妊娠的前提下顯示子宮內(nèi)無妊娠表現(xiàn)的情況仍較為常見，對(duì)于先兆流產(chǎn)的及時(shí)保胎和干預(yù)極為不利，因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠結(jié)局至關(guān)重要。

盡管早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局受較多因素影響，但內(nèi)分泌因素（如血β-絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮的分泌水平）卻是重要的因素之一［2-3］，而內(nèi)分泌因素在宮內(nèi)妊娠早期均與卵巢黃體功能的維持有著密切的關(guān)系，一些內(nèi)分泌激素是由卵巢黃體所分泌，而一些內(nèi)分泌激素則作用于卵巢黃體并促進(jìn)其他內(nèi)分泌激素的分泌。在宮內(nèi)妊娠早期，黃體內(nèi)部結(jié)構(gòu)形成受多種內(nèi)分泌因素（如β-絨毛膜促性腺激素）影響，卵巢黃體的大小與卵巢黃體形成過程中排卵卵泡中的內(nèi)部出血量和排卵后卵泡液殘留量密切相關(guān)，若排卵卵泡的內(nèi)部出血量和/或卵泡排卵后卵泡液殘留量多則卵巢黃體大，而若排卵卵泡的內(nèi)部出血量和/或卵泡排卵后卵泡液殘留量少則卵巢黃體?。?］，本資料中宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者的卵巢黃體平均徑大小的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本資料中宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者之間的卵巢黃體大小并無明顯差異，可能與宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和異常結(jié)局者卵泡排卵過程中內(nèi)部出血量和卵泡液殘留無明顯差異有關(guān)。卵巢黃體內(nèi)部結(jié)構(gòu)則與卵泡排卵過程中內(nèi)出血情況、出血量多少、出血的吸收程度和結(jié)締組織增生程度有關(guān)［5］，本資料中宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者的卵巢黃體二維超聲回聲分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局患者之間的黃體內(nèi)部結(jié)構(gòu)并無明顯差異。

卵巢黃體的血液供應(yīng)情況是卵巢黃體分泌內(nèi)分泌激素的根本，卵巢黃體的血液供應(yīng)越好，則血液中維持和促進(jìn)宮內(nèi)妊娠正常進(jìn)展的內(nèi)分泌激素水平越高，宮內(nèi)妊娠正常進(jìn)展的可能性越大，宮內(nèi)妊娠的結(jié)局越好；反之，卵巢黃體的血液供應(yīng)越差，則血液中維持和促進(jìn)宮內(nèi)妊娠正常進(jìn)展的內(nèi)分泌激素水平越低，宮內(nèi)妊娠正常進(jìn)展的可能性則越小，從而導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠的妊娠結(jié)局出現(xiàn)異常（先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)等）。宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者因受精卵著床環(huán)境較差，導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠形成的滋養(yǎng)細(xì)胞功能下降而出現(xiàn)β-絨毛膜促性腺激素的分泌水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢黃體的血管形成不良而血液供應(yīng)明顯減少，而且卵巢黃體血管發(fā)育不良亦會(huì)導(dǎo)致其動(dòng)脈血管阻力明顯增加。本資料結(jié)果顯示，宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者卵巢黃體的Alder血流分級(jí)明顯低于宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局孕婦，說明宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局者卵巢黃體血液供應(yīng)明顯減少，而且卵巢黃體的動(dòng)脈RI亦較正常宮內(nèi)妊娠結(jié)局孕婦明顯增加，說明卵巢黃體血液供應(yīng)的動(dòng)脈血管阻力明顯增加，進(jìn)一步造成了卵巢黃體血液供應(yīng)的減少。本資料相關(guān)分析顯示，卵巢黃體的Alder血流分級(jí)和動(dòng)脈RI與宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局的發(fā)生均呈顯著性相關(guān)，進(jìn)一步說明了卵巢黃體血液供應(yīng)與宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局的緊密關(guān)聯(lián)。說明應(yīng)用卵巢黃體的血液供應(yīng)特征對(duì)宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)均有一定的有效性，因此臨床上在評(píng)估宮內(nèi)妊娠結(jié)局時(shí)應(yīng)參考經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)卵巢黃體血液供應(yīng)的評(píng)估情況。對(duì)于宮內(nèi)妊娠正常結(jié)局和宮內(nèi)妊娠異常結(jié)局的診斷效能較高。