老人骨折：三防下肢深靜脈血栓

王嵐

在很多人的眼里，骨折后一定要靜養(yǎng)。70歲的李婆婆也是這樣認(rèn)為的。李婆婆半年前在家拖地時(shí)不慎滑倒，導(dǎo)致右側(cè)股骨頸骨折，及時(shí)做了股骨頭置換手術(shù)。雖然出院時(shí)醫(yī)生明確表示股骨頭置換后對(duì)生活基本沒(méi)有影響，現(xiàn)在就可以下床走路、適當(dāng)鍛煉，讓身體和新關(guān)節(jié)多磨合：但是李婆婆堅(jiān)信“傷筋動(dòng)骨一百天”，骨折這半年多來(lái)，她不敢多走路，更不曾鍛煉過(guò)，外出基本都靠輪椅，而且經(jīng)常熬骨頭湯喝來(lái)補(bǔ)身體。一個(gè)星期前，李婆婆早上起來(lái)穿好衣服剛走了幾步，就突發(fā)胸悶、呼吸困難，繼而暈倒、一過(guò)性意識(shí)不清。家人連忙將她送到醫(yī)院搶救。急診醫(yī)生診斷李婆婆是出現(xiàn)了肺栓塞。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，腿部靜脈的血栓“跑”到肺里，引發(fā)了肺栓塞。好在搶救及時(shí)，李婆婆經(jīng)過(guò)抗凝等治療，已經(jīng)脫離危險(xiǎn)。

骨折患者和因其他原因長(zhǎng)期臥床、久坐的住院患者，以及老年人、久坐飛機(jī)的人群，最易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，血栓脫落引發(fā)肺栓塞。而肺栓塞因發(fā)病癥狀無(wú)特異性，一旦發(fā)病，病情嚴(yán)重，難以搶救，也被醫(yī)生稱作“隱形殺手”。

美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率逐年上升。西方國(guó)家總?cè)巳荷铎o脈血栓形成和肺栓塞年發(fā)生率約為1‰和0.5‰;美國(guó)每年新發(fā)肺栓塞65萬(wàn)～ 70萬(wàn)人，患病人數(shù)超過(guò)了艾滋病、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和。它已成為一個(gè)危及全球性的疾病，是第三大心血管“殺手”。

深靜脈血栓發(fā)病率增高的幾大因素

老齡化影響目前肺栓塞發(fā)病率在我國(guó)呈現(xiàn)迅速增高趨勢(shì)，老齡人口是高危人群。老齡化使獲得性危險(xiǎn)因素明顯增多，導(dǎo)致發(fā)病率升高，絕對(duì)數(shù)增加則更明顯。

不良生活方式在經(jīng)濟(jì)起飛階段，健康的生活方式卻未能同步進(jìn)行。一些不良的生活方式如吸煙、肥胖、飲食不合理、活動(dòng)少等，致使糖尿病、高血壓、冠心病等發(fā)病率上升。這些不良生活習(xí)慣與相關(guān)疾病常常導(dǎo)致機(jī)體凝血一纖溶系統(tǒng)失衡及內(nèi)皮損傷，使深靜脈血栓發(fā)病率增高。

經(jīng)濟(jì)艙綜合征長(zhǎng)途旅行愈來(lái)愈普遍，“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”使下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯上升。

不當(dāng)?shù)臋z查和治療目前有創(chuàng)性檢查及治療的日益普及，也可能誘發(fā)肺栓塞。如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后制動(dòng)過(guò)度，以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，均增加了深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)。有資料表明，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)3%～ 9%。起搏導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管感染，及各種手術(shù)數(shù)量增多，均是肺靜脈栓塞增多的潛在病因。

老年骨折患者臥床更易罹患下肢深靜脈血栓

為什么老年骨折患者是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)人群呢？讓我們首先了解下肢深靜脈血栓是如何發(fā)生的。早在19世紀(jì)，德國(guó)醫(yī)生和病理學(xué)家Rudolf Virchow就提出了“血栓形成三要素”。即血液的流速緩慢、血液的成分改變及血管的損傷。這也被稱為血栓的“危險(xiǎn)三角”。

一方面，老年骨折患者高齡，往往合并有糖尿病、高血壓、冠心病等多種疾病，血流速度緩慢，加之骨折后肢體活動(dòng)不便，導(dǎo)致血液停滯，容易形成血栓。另一方面，骨折往往伴有血管損傷和出血，血管內(nèi)皮的損傷使血管內(nèi)壁變得不光滑，容易形成血栓。此外，骨折增加了骨髓中的脂肪進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)，容易形成脂肪栓。

一旦形成下肢深靜脈血栓，不穩(wěn)定的血栓隨時(shí)都有機(jī)會(huì)脫落，堵塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺栓塞。通俗地說(shuō)，就是下肢或盆腔內(nèi)形成血栓，栓子脫落后隨著靜脈血回到右心，再經(jīng)肺動(dòng)脈散布于肺臟，堵塞了肺動(dòng)脈，使得肺臟氧氣和二氧化碳交換不能完成，無(wú)法給組織供氧。這相當(dāng)于窒息，是一種可以危及生命的狀況。

下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

1.患肢腫脹：這是下肢靜脈血栓形成后最常見(jiàn)的癥狀，單側(cè)肢體（左下肢多見(jiàn)）組織張力增加，呈非凹陷性水腫。皮膚泛紅，皮溫較健側(cè)高。但是很少見(jiàn)到兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)下肢靜脈血栓的病例。

2下肢脹痛和壓痛：下肢靜脈血栓可以出現(xiàn)患肢疼痛，大多是脹痛。這是周圍血流回流受阻所致。但是如果其他原因引起了靜脈的損傷，或者是炎癥損傷內(nèi)膜，也可以發(fā)生疼痛。腫脹的肢體如果受力擠壓，也會(huì)發(fā)生疼痛。

3.淺靜脈曲張：淺靜脈曲張屬于代償性反應(yīng)。在主干靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過(guò)淺靜脈回流，導(dǎo)致淺靜脈代償性擴(kuò)張。在急性期表現(xiàn)一般不明顯。這是下肢靜脈血栓后遺癥的一種表現(xiàn)。

4.股青腫：這是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的一種情況，當(dāng)整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)回流嚴(yán)重受阻時(shí)，張力極度增強(qiáng)，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚緊張發(fā)亮，伴有水泡或血泡疤。

一旦懷疑有深靜脈血栓，爭(zhēng)取在第一時(shí)問(wèn)（數(shù)小時(shí)內(nèi)）做下肢深靜脈超聲及血漿D-二聚體檢測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，D-二聚體升高，需緊急住院治療。

如何預(yù)防下肢靜脈血栓形成

1.采取直立體位：對(duì)于老年骨折的患者來(lái)說(shuō)，這是最常用、有效的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的措施。對(duì)于可以自主坐和站立的患者，要鼓勵(lì)他們多采取坐和站立的體位。如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站，也可以采取搖高床頭、靠坐在床上的方式。因?yàn)橹绷⑽豢梢詼p少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷;而心臟后負(fù)荷不增加，反而可能降低，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者肢體進(jìn)行下肢受壓部位按摩2～4次/天。按摩時(shí)應(yīng)由下向上，從小腿遠(yuǎn)端開(kāi)始，并幫患者做簡(jiǎn)單的抬腿，以及膝、踝及足趾的伸屈活動(dòng)。

3.自主運(yùn)動(dòng)：肢體健康、可主動(dòng)活動(dòng)的患者，建議做足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)1～3次/天，膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)1～3次/天。

4.注意早期表現(xiàn)，并積極采取治療措施：下肢靜脈血栓早期表現(xiàn)為患側(cè)水腫，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診。