足跟骨軟骨母細(xì)胞瘤的影像診斷及鑒別診斷

張利軍

（吉林省蛟河市人民醫(yī)院CT 科，吉林蛟河 132500）

軟骨母細(xì)胞瘤為原發(fā)性良性骨腫瘤，為一種少見的疾病[1]。按照WHO 骨腫瘤最新分類，CB 屬于軟骨腫瘤中的偶見轉(zhuǎn)移型[2]。 以肱骨、股骨等為主要發(fā)病位置，然而也有患者發(fā)生在跟骨、距骨、髕骨、顳骨等[3]。具有關(guān)統(tǒng)計(jì)指出[4]，在CB 發(fā)病總數(shù)中，足部CB 占比10.4%。 該文觀察2015 年3 月—2019 年3 月收治的20 例足跟骨CB 患者影像學(xué)表現(xiàn)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取足跟CB 患者20 例，男性12 例，女性8 例，平均年齡(22.35±0.24)歲，所有患者一般治療對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

均進(jìn)行DR 檢查，15 例進(jìn)行CT 檢查，其電壓、電流、層厚、層距分別為140kVP、140～170 mA、2 mm、2 mm，利用B70f 骨重建算法和MPR 方法進(jìn)行重建；3 例行CT能譜檢查，旋轉(zhuǎn)時(shí)間、電壓、球管轉(zhuǎn)速、瞬切時(shí)間、螺距、最大限流、分別0.8 s、 140 kVp 和80 kVp、55 mm/rot、0.5 ms、1.375：1、600 mA。MPR 重建，觀察病灶在矢狀平面、 斷面上不同形態(tài)特征；20 例1.5TMRI 檢查，T2WI、TIW1、TR、 層 厚TR 分 別 為800 ms、510 ms，TE12 m/s 3.0 mm。

1.3 分析圖像

閱片均由相同醫(yī)師完成，對(duì)腫瘤進(jìn)行觀察，后進(jìn)行總結(jié)特征。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

（1）部位。 腫瘤都在跟骨近骺軟骨處，骺線未閉合、閉合分別為11 例、9 例，骺線未閉合患者中發(fā)生骺軟增厚9 例。 （2）邊界。 20 例患者呈現(xiàn)邊緣清晰銳利，硬化明顯。 硬化邊完整、硬化邊部分不完整中斷分別為8 例、2 例。（3）鈣化。X 線可看到絮狀鈣化、CT 呈現(xiàn)砂礫狀鈣化、網(wǎng)格狀分離分別為7 例、6 例、1 例。 （4）壞死和囊變。5 例呈現(xiàn)低密度區(qū)，可見灶性囊變。11 例WITI 低于脂肪信號(hào)， 高于肌肉信號(hào)， 硬化邊顯著，T2W1 信號(hào)不均勻，高信號(hào)為鈣化、壞死囊變處。（5）軟組織腫脹、滑膜囊積液。 化膜囊積液、足跟部皮膚局限性腫脹分別為20 例、2 例。

2.2 病理表現(xiàn)

鏡檢下可見軟骨母細(xì)胞瘤的組成：細(xì)胞核形態(tài)為圓形，胚胎軟骨母細(xì)胞，分葉狀核，齒狀核，軟骨基質(zhì)；鈣化、骨性囊腫區(qū)、多核巨細(xì)胞、黏液樣變性分別為7例、1 例、1 例、1 例。 免疫組織化學(xué)檢查： 軟骨目細(xì)胞S-100(+)20 例，低于5%的Ki-67 指數(shù)均，多核巨細(xì)胞CD68(+)， Sox9(+)4 例。

3 討論

3.1 起源

CB 的起源現(xiàn)階段并不明確，現(xiàn)階段，在許多學(xué)術(shù)中，有學(xué)者指出，CB 為骨巨細(xì)胞瘤的“軟骨樣”亞型，但其他學(xué)者認(rèn)為是整形軟骨腫瘤，其中整形軟骨腫瘤經(jīng)免疫組織化學(xué)、細(xì)針活檢后得到有力支持，即來源骨骺軟骨腫瘤的中間型[5-6]。

3.2 流病特點(diǎn)

CB 為良性骨腫瘤少見的一類。病起軟骨板。在不足10 歲兒童、超過30 歲成人極少見[7]。 以股骨近端、脛骨遠(yuǎn)端、肱骨為高發(fā)部位[8]。 顱骨發(fā)生率為6.4%，跟骨少見，肋骨罕見。 按照最近WHO 分型，此病為軟骨腫瘤。

3.3 病理特點(diǎn)

CB 細(xì)胞同軟骨骨骺細(xì)胞相似。 細(xì)胞核形態(tài)：郎罕氏巨細(xì)胞、分葉狀、齒狀核、圓形。 境界清楚、細(xì)胞膜厚、索性、多邊形。核膜厚，纖維板覆蓋[9]。蛋白質(zhì)多糖、鈣存在于細(xì)胞外基質(zhì)中[10]。

3.4 影像學(xué)表現(xiàn)

X 線檢查為邊界清晰， 卵圓形或硬化邊不完整的圓形不均勻低密度區(qū)，伴有腫脹軟組織。 X 線平片顯示不明顯的是砂礫狀、點(diǎn)狀鈣化，但是在一些患者中可見云絮狀、網(wǎng)格狀鈣化，同病理改變相似[11]。 該次研究中典型網(wǎng)格狀改變有1 例。 CT 良好顯示病變細(xì)微的軟骨骨化，對(duì)于鈣化骨膜反應(yīng)、病理性骨折、皮質(zhì)損缺、分布、數(shù)目、大小、形態(tài)可清晰顯示。 CT 表現(xiàn)包括鈣化網(wǎng)格狀、砂礫狀、點(diǎn)狀，毛刺的邊緣，橢圓形、硬化的邊緣、低密度區(qū)。 此外，MRI 可將骨組織和腫瘤交界處、 骨骺軟骨同腫瘤關(guān)系清洗顯示， 診斷CB 意義重大。 本次研究中有2 例不完整的病變邊緣骨皮質(zhì)患者，腫脹的軟組織、潰破足皮膚，提示腫瘤存在急侵襲和漸變性。診斷CB 的簡(jiǎn)單方式為CT 和X 線。MRI 敏感于變化的組織內(nèi)成分，但顯示腫瘤邊界和改變較CT差。 在該病顯示中，MRI 特點(diǎn)是滑膜侵犯、腫瘤周圍骨髓水腫、腫瘤內(nèi)炎性反應(yīng)。 該研究中患者T1W1 表現(xiàn)較肌肉信號(hào)高，同時(shí)低信號(hào)環(huán)繞不完整硬化帶，不均勻的腫瘤是指信號(hào)同不成熟的軟骨基質(zhì)、 含鐵黃素、鈣化含量、炎性反應(yīng)存在關(guān)系。 有研究指出[12]，腫瘤復(fù)發(fā)性檢測(cè)可通過腫瘤內(nèi)炎性反應(yīng)評(píng)估。 該研究4 例滑膜囊積液，但無液液平面。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 單純性骨囊腫 在此類患者中， 不足20 歲人群比較常見，其中4～10 歲為高發(fā)病人群。 股骨和肱骨為常見發(fā)病部位。 典型影像表現(xiàn)，規(guī)則病變形態(tài)，清晰邊界，X 線和CT 檢查，長(zhǎng)軸與骨的長(zhǎng)軸一致，少見腫瘤鈣化，“碎片陷落癥”為典型表現(xiàn)[13]。

3.5.2 骨結(jié)核 青年男性為患病率最高人群。 早期X線顯示磨砂樣骨低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，晚期死骨、竇道、空洞。 此病表現(xiàn)類似跟骨CB，但是此病常常是肺結(jié)核轉(zhuǎn)移，結(jié)合胸部X 線和生化檢驗(yàn)來診斷。

3.5.3 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 5～20 歲為此病高發(fā)年齡，女性常見，常常是存在外傷史。 椎體附件、骨壯骨為高發(fā)部位。 若CB 出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣變，鑒別存在難度，需要根據(jù)病理診斷，行腫瘤切片，鑒別的關(guān)鍵是找軟骨組織。T1W1、T2W1 以液體信號(hào)不均勻， 同時(shí)有硬化環(huán)低信號(hào)，DI 為低信號(hào)。

3.5.4 骨巨細(xì)胞瘤 此病以超過20 歲成年人為高患病人群，常見在股骨近端、股骨遠(yuǎn)端，膨脹且橫向生長(zhǎng)，橫徑長(zhǎng)于長(zhǎng)徑，病變鈣化比CB 少見。 CB 以10～30 歲人為高發(fā)人群，不顯著的膨脹感。 有研究指出[14]，足跗骨CB 為膨脹性生長(zhǎng)，同其他報(bào)道不同[15]，筆者認(rèn)為，跟骨CB 的特點(diǎn)之一是腫瘤不顯著腫脹感。治療前，骨巨細(xì)胞瘤沒有硬化邊緣同樣是一個(gè)鑒別點(diǎn)。

綜上所述，跟骨CB 的影像學(xué)有一定特征，初步篩查可根據(jù)患者基本治療、X 線檢查、 病史進(jìn)行篩查，密度分辨率在CT 掃描高，進(jìn)行MPR 等處理后，可將臨近組織結(jié)構(gòu)、細(xì)微鈣化、邊界、形態(tài)清晰顯示。 MRI 信號(hào)多樣變化，可將該病多種變化信號(hào)呈現(xiàn)出來，并將顯示滑膜侵犯、骨髓等信息，為診斷和鑒別跟骨軟骨細(xì)胞瘤的良惡性、分期提供參考依據(jù)。