后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈MRI應(yīng)用進展

王興瑞， 席一斌， 康曉偉， 李陳， 田萍， 印弘

眩暈(vertigo)是機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運動性或位置性錯覺，屬臨床常見癥狀，約占急診科患者的13%[1]，也是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的主訴。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病機制不甚明確，因此臨床醫(yī)師對眩暈的診斷和治療相對比較困難。一般而言，眩暈按照病變部位分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，其中前庭性眩暈包括前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈，非前庭性眩暈包括眼性眩暈、頸性眩暈、血液和心血管系統(tǒng)疾病引起的眩暈、全身中毒性以及內(nèi)分泌代謝性疾病引起的眩暈、感染疾病性眩暈和精神性眩暈等[2]。而孤立性眩暈(isolated vertigo)是指患者具有典型的發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，但不伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征，如肢體功能障礙、面部麻木、口角歪斜、復(fù)視、構(gòu)音障礙等，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌和腹瀉等。孤立性眩暈大多由前庭周圍性疾病如前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病(Meniere disease)及偏頭痛所致，但后循環(huán)缺血如小腦、腦干梗死亦可表現(xiàn)為孤立性眩暈。0.7%～3.0%的孤立性眩暈為小腦梗死所致，10%的小腦梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈[3]。因后循環(huán)缺血引起的孤立性眩暈病情嚴重，如能在其早期與前庭周圍性眩暈、偏頭痛性眩暈等進行鑒別，并及時進行干預(yù)，可明顯改善患者的預(yù)后[4]。

1.后循環(huán)缺血致孤立性眩暈的發(fā)病特點及危險因素

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見主訴之一，病因分為中樞性和外周性。盡管局灶性神經(jīng)缺損的體征往往與中樞性原因相關(guān)，但大約20%的后循環(huán)腦卒中患者并不出現(xiàn)典型的癥狀和體征，而僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[5]。眩暈也是小腦梗死最常見的主訴。此外，尚有不少患者因延髓和橋臂梗死而表現(xiàn)為孤立性眩暈。

典型的孤立性眩暈通常突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘停止。因椎-基底動脈供血不足導(dǎo)致眩暈的患者中，62%至少在過去有過一次孤立性眩暈發(fā)作史，19%以眩暈為首發(fā)癥狀。小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)供血區(qū)域發(fā)生梗死的患者可能會在形成永久性梗死灶的1～10d前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的孤立性眩暈伴波動性聽力喪失和/或耳鳴(類似于Meniere病)等起始癥狀[6]。伴或不伴聽覺癥狀的孤立性眩暈可能是椎-基底動脈病變導(dǎo)致短暫性腦缺血的唯一表現(xiàn)[7]。

心源性栓塞和動脈粥樣硬化在后循環(huán)缺血中起著重要作用[8]。Gulli等[9]的一項大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎-基底動脈狹窄尤其是顱內(nèi)段狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者，在隨后的90d內(nèi)急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)生率是血管無狹窄患者的3～4倍，提示椎-基底動脈狹窄是后循環(huán)性腦卒中的獨立危險因素。糖尿病也與孤立性眩暈型小腦梗死有密切關(guān)系, 糖尿病患者的動脈硬化主要累及小血管，可引起大腦深部白質(zhì)和腦干內(nèi)的深穿支動脈病變，從而導(dǎo)致相應(yīng)供血腦區(qū)發(fā)生缺血缺氧性壞死[10]。以上研究結(jié)果表明，凡能直接或間接導(dǎo)致后循環(huán)供血腦區(qū)血流灌注受損的病因均可視為孤立性眩暈的危險因素，包括既往卒中或TIA病史、先天性椎-基底動脈狹窄、糖尿病、老齡、吸煙和飲酒史、高血壓、高脂血癥及心臟病等。

2.MRI診斷后循環(huán)孤立性眩暈的適應(yīng)證及敏感度

臨床上接診急性眩暈患者時，如患者為高齡、有腦血管病的危險因素，伴共濟失調(diào)、急性單側(cè)聽力喪失及枕部疼痛、有新出現(xiàn)的神經(jīng)缺損體征，而頭顱脈沖試驗陰性，應(yīng)及時行MRI和/或MRA檢查。國內(nèi)毛曉薇等[11]提出，對于臨床上擬診為中樞性眩暈、卒中風險評分(stroke risk score，SRS)>7分的患者，應(yīng)積極行頭顱MRI檢查及血管評估，必要時對前庭功能、聽力學及影像表現(xiàn)進行動態(tài)隨訪觀察。

影像學檢查對判斷眩暈發(fā)作患者是否存在AIS至關(guān)重要。出于時間和經(jīng)濟上的考慮，頭顱CT檢查通常為首選，但CT對以眩暈為主要表現(xiàn)的AIS患者的診斷敏感度不高。有研究表明，頭顱MRI檢查對發(fā)病24h以內(nèi)AIS的診斷敏感度為80%～95%[12]。值得注意的是近年來國內(nèi)有文獻報道MRI診斷AIS可出現(xiàn)假陰性結(jié)果[13]。MRA是一種非侵入性顱內(nèi)血管檢查方法，能從宏觀上判斷有無后循環(huán)動脈粥樣硬化和血管對周圍組織的壓迫，對后循環(huán)缺血性眩暈的病因診斷、預(yù)后估計及治療方案的選擇都具有重要臨床意義。路虹等[14]對32例后循環(huán)缺血性眩暈患者行MRI及MRA檢查，結(jié)果顯示有陽性MRI表現(xiàn)者24例，陰性者8例；有陽性MRA表現(xiàn)者28例，陰性者5例。Dubey等[15]對37 例中樞性眩暈患者行頭顱MRI和MRA檢查，33例(89.2%)證實為血管性原因，MRA檢出31例。另外，DWI對于缺血性腦疾病的診斷價值已被公認，已成為超急性期腦梗死的常規(guī)檢查序列，對于中樞性眩暈也具有一定診斷價值。Akoglu等[16]的一項對137例孤立性眩暈患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，34例為中樞性眩暈，其中28例DWI表現(xiàn)異常。因此，對于有眩暈發(fā)作的患者，當臨床高度懷疑AIS時，即使MRI常規(guī)檢查結(jié)果為陰性，也有必要進一步行MRA及DWI檢查，以避免漏診和誤診。

3.ASL技術(shù)在眩暈以及頭暈中的研究現(xiàn)狀

常規(guī)MRI及MRA技術(shù)對于診斷后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈患者的血管病變具有很好的價值，其不僅能較為精確地發(fā)現(xiàn)病變部位，還能對血管的整體結(jié)構(gòu)進行評估，敏感性也較高，能很大程度上協(xié)助臨床醫(yī)師篩選出潛在的梗死前患者，從而進行早期干預(yù)。但對血管病變的評估有一定主觀性，診斷特異度不高，假陽性率較高。動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)是一種功能MRI技術(shù)，具有無電離輻射、無需對比劑、安全可重復(fù)等優(yōu)點，其利用自體動脈血中的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，在成像平面近端對動脈血中的水分子進行反轉(zhuǎn)脈沖標記，自旋弛豫狀態(tài)改變后的水質(zhì)子經(jīng)過一段時間后對組織進行灌注，并在成像層面與組織中沒有標記過的水質(zhì)子進行交換，引起局部組織縱向弛豫時間T1發(fā)生改變，采集標記圖像，再在相同成像參數(shù)下采集對照圖像，將對照圖像與標記圖像進行減影后可獲得類似于組織灌注圖像，血流灌注越豐富，圖像的信號強度就越高，可測量局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)。與MRA相比，ASL技術(shù)能更直觀且能定量地反映后循環(huán)的血流變化[17-19]。而且，ASL技術(shù)在缺血部位的檢出方面與常規(guī)腦血流灌注檢查方法(DWI、PWI及PET)具有較高的一致性[20-21]。傳統(tǒng)ASL技術(shù)包括脈沖式(pulsed ASL，PASL)和連續(xù)式(continuous ASL，CASL)，但兩者均有其自身缺陷，如信噪比較低、易受其它流體信號(如靜脈和腦脊液)以及運動和磁敏感偽影的干擾等。近年來出現(xiàn)了多種改良ASL技術(shù)，如偽連續(xù)ASL (pseudo-continuous ASL，pCASL)、選擇性ASL(selective ASL，SASL)、流速選擇ASL(velocity-selective ASL，VSASL)、加速度選擇ASL(acceleration-selective ASL，AccASL)及血管編碼ASL(vessel-encoded ASL，VEASL)等[22]。其中，3T MR pCASL圖像的信噪比較PASL圖像高50%，標記效率較CASL圖像高12%。而且，pCASL技術(shù)應(yīng)用于MRA可有效提高圖像的信噪比，pCASL MRA的信號強度約為PASL的2.2倍，且掃描時間更短，其臨床應(yīng)用價值值得肯定。常規(guī)ASL技術(shù)會對所有流經(jīng)標記層面的血管進行標記，但無法識別感興趣區(qū)腦組織的供血血管，而這一信息對臨床有重要意義，采用SASL技術(shù)可顯示特定血管的信息，其臨床應(yīng)用價值顯著。VSASL技術(shù)可對特定流速的血流進行標記，其采用流速選擇脈沖，設(shè)定一個閾值(Vc)后，僅對流速≤Vc的血流進行標記，對延遲時間不敏感，因而對慢速血流的顯示效果較好，但VSASL圖像的信噪比較低，并且易受其它流體如靜脈血流和腦脊液的干擾。AccASL從血流加速度、血管搏動和血管走行方向三個方面來區(qū)分動靜脈血流，能夠減少靜脈血流信號的干擾，可達到提高信噪比的目的。血管編碼(vessel-encoded)技術(shù)是在ASL的基礎(chǔ)上施加橫向梯度場進行相位編碼，實現(xiàn)對流速和空間選擇的不同標記，可同時顯示不同供血血管的遠端分支或灌注影像。VEASL技術(shù)在CASL、PASL和pCASL技術(shù)的基礎(chǔ)上均可應(yīng)用，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

此外，F(xiàn)SE序列、平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動(balanced steady state free precession，bSSFP)、螺旋槳、背景抑制和3D采集技術(shù)已應(yīng)用于ASL技術(shù)中。傳統(tǒng)ASL技術(shù)容易受運動和磁敏感偽影的干擾，使其難以在臨床實踐中作為診斷急性腦梗死的常規(guī)檢查手段。而FSE、bSSFP和螺旋槳技術(shù)能夠減輕運動偽影和磁敏感偽影帶來的干擾，有效改善ASL的影像質(zhì)量。背景抑制技術(shù)能夠減少生理噪聲，提高圖像信噪比。3D采集能夠避免不同層面采集時間不同帶來的系統(tǒng)誤差，從而有效提高診斷準確性[23]。王樹春等[24]的一項包含55例DWI陰性TIA患者的研究中，3D-ASL聯(lián)合MRA診斷TIA的敏感度為70.91%。賈芮等[25]對20例年齡在80歲以上的后循環(huán)缺血(PCI)男性患者及33例正常老年男性分別進行常規(guī)MRI及3D-pCASL掃描，病例組在兩倍標記后延遲時間(post labeling delay time，PLDT)圖像上雙側(cè)枕葉及雙側(cè)小腦的CBF值均低于對照組(P<0.05)。需要注意的是，當患者存在后循環(huán)供血區(qū)域的慢性缺血時，可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償性供血，由此產(chǎn)生的動脈穿行偽影(arterial transit artifact，ATA)可能會導(dǎo)致ASL技術(shù)評價血流灌注的準確性。但有研究指出，ATA可反映缺血梗死區(qū)域的血流灌注狀態(tài)，能為臨床評估AIS患者的病情程度及預(yù)后提供客觀依據(jù)[26]。另外，3D-ASL成像時選取不同的標記后延遲時間測得的rCBF值可能會存在差異[27]。此外，患者在掃描時的眼球運動和視力反射，也有可能會導(dǎo)致枕葉視覺皮層出現(xiàn)過度灌注的表現(xiàn)。

綜上所述，因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的孤立性眩暈癥狀不典型，早期缺乏特異性，眩暈發(fā)作同其它原因引起的眩暈鑒別存在一定困難，臨床上只依靠查體問診大多難以確診。MRI、MRA及DWI對急性中樞性缺血性病變的檢出率高，還能對血管的整體結(jié)構(gòu)和連續(xù)性進行評估，對后循環(huán)缺血性眩暈的病因具有一定診斷價值。ASL技術(shù)尤其是近年出現(xiàn)的多種改良ASL技術(shù)能較為全面反映缺血性腦血管病的腦血流灌注狀態(tài)，更早反映病灶情況，并可動態(tài)觀察缺血腦區(qū)的血流恢復(fù)情況，這對于臨床醫(yī)生的決策有很好的指導(dǎo)作用。因此對于椎-基底動脈病變導(dǎo)致的孤立/非孤立性眩暈患者，采用ASL結(jié)合常規(guī)MRI、MRA和DWI進一步對責任血管、缺血部位以及缺血嚴重程度做出判斷，具有較高的臨床應(yīng)用價值。