神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療顱底疾病的研究進(jìn)展

朱劍棟 綜述 肖順武 謝明祥 審校

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

顱底病變與腦干、重要的血管及顱神經(jīng)關(guān)聯(lián)緊密，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著Guiot、Auer、Jankowski等開創(chuàng)性的運(yùn)用內(nèi)鏡進(jìn)行經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)及內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)概念的提出[1-2]，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)在垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、側(cè)顱底、顱頸交界區(qū)以及腦脊液漏等領(lǐng)域展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而顱底重建技術(shù)是本手術(shù)的重要保障。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底疾病中的應(yīng)用

內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)可以使用自然腔道充分暴露病變，而不會(huì)牽拉腦組織，最大程度切除病變。內(nèi)鏡顱底手術(shù)入路按手術(shù)經(jīng)由通道分類有4個(gè)：(1)經(jīng)鼻手術(shù)入路是指在手術(shù)中不開放鼻竇，手術(shù)器械和內(nèi)鏡經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)鼻孔操作，這種入路經(jīng)常用于處理鼻腔頂部的腦膜膨出、嗅溝腦膜瘤、斜坡脊索瘤及轉(zhuǎn)移瘤等病變。(2)經(jīng)蝶入路：最常見和廣泛使用的顱底手術(shù)入路，用于處理垂體瘤為代表的鞍區(qū)病變，可向鞍旁擴(kuò)展。(3)經(jīng)篩竇入路：可優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}，有利于腫瘤及受其侵犯的骨質(zhì)和硬膜的完全切除，主要用于處理嗅溝腦膜瘤、腦膜腦膨出等。(4)經(jīng)翼突入路：能夠處理顱底外側(cè)病變包括膽脂瘤、骨髓炎等。

1.1垂體瘤 目前，傳統(tǒng)顯微鏡垂體瘤切除術(shù)越來越多地被內(nèi)鏡手術(shù)替代。垂體瘤經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療擴(kuò)大了病變的暴露范圍，增加了直觀切除病變的機(jī)會(huì)，鼻腔的正常結(jié)構(gòu)受到最大程度的保護(hù)，使手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，這可以歸功于神經(jīng)內(nèi)鏡在視野、照明、操作等諸多方面的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)有較高的腫瘤全切率。

E.H.Oldfield提出垂體瘤假包膜外分離技術(shù)，提高了垂體瘤切除率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少對(duì)正常垂體組織的干擾，有利于保護(hù)正常垂體。E.H.Oldfield等還認(rèn)為假包膜有助于識(shí)別垂體瘤與正常垂體之間的界限，并減少對(duì)正常垂體組織的損傷和刺激，降低術(shù)后垂體功能障礙和尿崩癥的發(fā)生率。Y.Zhang等報(bào)道678例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的治療效果，全切率為80.1 %，近全切除率為17.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，療效顯著。

1.2顱咽管瘤 顱咽管瘤與重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)相鄰，手術(shù)難度大，全切除率低，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的有效性和安全性正逐步得到證實(shí)[8-10]。

顱咽管瘤的分型和位置是影響手術(shù)入路選擇的主要因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼提出多種顱咽管瘤分型方法，各有側(cè)重[11-12]。國(guó)內(nèi)有漆松濤[13]的QST分型法：(1)Q型(亦稱鞍膈下型)；(2)S型(亦稱鞍上—蛛網(wǎng)膜腔型)；(3)T型(亦稱結(jié)節(jié)漏斗型)。顱咽管瘤屬于組織學(xué)上良性腫瘤，手術(shù)治療的目的是徹底切除腫瘤。由于顱咽管瘤其組織學(xué)特點(diǎn)均是從起源點(diǎn)由下而上生長(zhǎng)，所以采用經(jīng)鼻入路切除腫瘤有其解剖學(xué)基礎(chǔ)。神經(jīng)內(nèi)鏡通過經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤的優(yōu)點(diǎn)是：(1)可充分地顯露垂體柄，直視下分離和切除包繞垂體柄的腫瘤組織，并從腫瘤包膜外分離其與視交叉下方、Willis環(huán)等組織之間的粘連，對(duì)正常組織損傷小，安全性高，并發(fā)癥少[14-15]；(2)視力緩解明顯，視神經(jīng)減壓效果顯著，J.A.Jane等[16]報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的視力緩解率為74.7%～90.2%，術(shù)后發(fā)生視力惡化不到15.0%；(3)內(nèi)鏡對(duì)腦組織無牽拉，術(shù)后反應(yīng)輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。同時(shí)，漆松濤也提出其手術(shù)指征[13]：Q型腫瘤最大徑<3.0 cm，礫石樣鈣化<1.0 cm；S型腫瘤單腔生長(zhǎng)和局限于中線前、中顱窩生長(zhǎng)；T型腫瘤部分卷入蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)生長(zhǎng)為主。此外，洪濤[17]提出了新的分型方法，制定出不同亞型顱咽管瘤的鑒別診斷流程圖。洪濤指出，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特征，顱咽管瘤各型的生長(zhǎng)模式，可預(yù)測(cè)下丘腦受累的程度，最終為內(nèi)鏡下顱咽管瘤全切提供參考依據(jù)，其報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡切除65例顱咽管瘤，80.0%的腫瘤可完全切除，術(shù)后視力、視野均有不同程度改善，術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率為83.0%，垂體功能減退發(fā)生率為32.3%，腦脊液漏發(fā)生率為6.2%[17-18]?？梢钥闯?，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路對(duì)于改善顱咽管瘤的治療效果具有重要意義。

1.3視神經(jīng)管減壓 視神經(jīng)管減壓術(shù)是目前視神經(jīng)損傷主要的治療手段之一。內(nèi)鏡經(jīng)鼻眶尖視神經(jīng)減壓術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，減壓充分，術(shù)中視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為主要的手術(shù)方法。對(duì)于視神經(jīng)管減壓的手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥的選擇，尚無一致的看法。A.Thakar等[19]報(bào)道視神經(jīng)管減壓術(shù)在傷后3個(gè)月施行仍有效。有學(xué)者[20]提出將外傷后視神經(jīng)損傷患者分為3種類型：(1)即刻失明者：嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷，有嚴(yán)格的手術(shù)指征，包括視神經(jīng)管有明顯的凹陷骨折、兒童外傷后失明、創(chuàng)傷后雙側(cè)失明等；(2)外傷后短時(shí)間有光感而后失明者：視神經(jīng)血運(yùn)急劇減少，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)積極手術(shù)治療；(3)傷后無光感但有形體覺者：應(yīng)采取積極地手術(shù)以最大限度拯救視力。張亞卓等[21]提出經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)后有殘存視力，但視力<0.1；藥物治療過程中出現(xiàn)視力急劇下降者，應(yīng)急診手術(shù)減壓；無殘存視力，受傷時(shí)間<7天，根據(jù)患者的受傷情況，特別是視神經(jīng)管相關(guān)區(qū)域的骨折情況，決定是否手術(shù)治療；受傷時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)參照眼動(dòng)脈彩超結(jié)果及視覺誘發(fā)電位(VEP)結(jié)果，存在眼動(dòng)脈及分支供血障礙者或VEP波形未呈熄滅者可考慮視神經(jīng)管減壓術(shù)；但要排除眼球或眶內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的視力下降或失明。術(shù)中對(duì)視神經(jīng)管的辨認(rèn)是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。薄層CT掃描結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可以準(zhǔn)確定位視神經(jīng)管，同時(shí)判斷眶壁骨折情況，必要時(shí)可行眶壁修補(bǔ)，為快捷、微創(chuàng)、安全有效的視神經(jīng)管減壓手術(shù)提供了有力支持。另外，術(shù)后并發(fā)癥也是經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)，視神經(jīng)管骨折病例常常合并嚴(yán)重的顱底骨折，當(dāng)骨折累及蝶竇側(cè)壁是可造成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，因此，顱底骨折嚴(yán)重的病例，術(shù)前CTA和DSA檢查是必要的，對(duì)于個(gè)別蝶竇氣化良好的病例，蝶竇側(cè)壁的頸內(nèi)動(dòng)脈多有解剖變異，術(shù)中易造成頸內(nèi)動(dòng)脈誤損傷；此外，蝶腭動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈亦是經(jīng)鼻腔手術(shù)常見的出血血管[22]。

1.4顱底腦膜瘤 內(nèi)鏡下處理顱底腦膜瘤主要包括：嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腦膜瘤等。經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除顱底腦膜瘤因其可早期阻斷腫瘤血供、避免腦組織牽拉、降低腦組織充血水腫等優(yōu)點(diǎn)正逐漸被廣泛應(yīng)用，然而也存在鼻腔正常結(jié)構(gòu)損傷較大，顱底缺損范圍較廣、修補(bǔ)較困難等問題，該入路在治療顱底腦膜瘤中的療效取決于腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式、侵襲程度以及是否轉(zhuǎn)移等。顱底腦膜瘤基底位于腫瘤腹側(cè)，血供也主要來于腹側(cè)，相鄰的重要血管及神經(jīng)則位于腫瘤背側(cè)，采用經(jīng)鼻入路，可以優(yōu)先顯露腫瘤基底區(qū)域硬膜以及硬膜表面血管，切除腫瘤的硬膜起源處硬膜和增生的骨質(zhì)，切斷腫瘤血供，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，利于保護(hù)位于腫瘤背側(cè)的重要神經(jīng)、血管。此外，嚴(yán)格把握經(jīng)鼻入路手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證在一定程度上影響著手術(shù)預(yù)后，如被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的嗅溝腦膜瘤的手術(shù)適應(yīng)癥[25]：(1)腫瘤呈前后方向發(fā)展；(2)腫瘤基底寬度超過篩板和篩頂過多的嗅溝腦膜瘤，如以一次手術(shù)全切為目的，不適合該入路。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱底腦膜瘤正在逐步開展，但仍處于起步階段，是內(nèi)鏡神經(jīng)外科未來發(fā)展的重要方向[23-24]。

1.5側(cè)顱底病變 側(cè)顱底區(qū)域包括頸靜脈孔、橋小腦角、巖尖、顳窩、顳下窩鞍旁等，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路處理側(cè)顱底病變主要有翼腭窩、顳下窩、Meckel囊區(qū)、巖斜區(qū)等處的病變。翼腭窩向外經(jīng)翼上頜裂通顳下窩，向內(nèi)經(jīng)蝶腭孔通向鼻腔，向前經(jīng)眶下裂通眼眶，向后經(jīng)圓孔通顱中窩，向下經(jīng)腭大管通口腔，由于其的解剖特殊性，對(duì)于翼腭窩和顳下窩溝通性病變更適合內(nèi)鏡下處理。Meckel囊又稱為三叉神經(jīng)節(jié)囊，適用于位于三叉神經(jīng)前內(nèi)側(cè)的病變，如：神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤等。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療側(cè)顱底病變可以避免牽拉腦組織和盡量少的侵?jǐn)_神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，內(nèi)鏡下視角寬廣清晰，在良好的團(tuán)隊(duì)配合下操作可以獲得良好的效果[25]，但目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。

1.6顱頸交界區(qū)病變 顱頸交界區(qū)是指斜坡的下三分之一，由枕骨大孔的枕骨、寰樞椎以及連接彼此結(jié)構(gòu)的韌帶和肌肉等組成的區(qū)域。對(duì)于該區(qū)域的病變，多經(jīng)口入路磨除寰椎和齒狀突，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要行后入路進(jìn)行固定，且對(duì)于一些生長(zhǎng)在顱頸交界區(qū)腹側(cè)的病變難以經(jīng)該入路全切。隨著鼻內(nèi)鏡的熟練應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行顱頸交界區(qū)病變成為現(xiàn)實(shí)。胡凡等[25]報(bào)道，神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)鼻行內(nèi)鏡下切除齒狀突治療顱底凹陷癥畸形取得良好的效果。2005年A.B.Kassalm等[26]報(bào)道1例經(jīng)鼻齒狀突切除病例，術(shù)后恢復(fù)良好。近年來，隨著越來越多學(xué)者對(duì)該手術(shù)入路的研究，提出經(jīng)鼻入路的適應(yīng)癥：對(duì)于顱頸交界區(qū)的腹側(cè)中線區(qū)域病變，即斜坡中部、下部和枕骨的前緣及樞椎等處切除病變更適合經(jīng)鼻切除，偏離中線的病變由于椎動(dòng)脈的存在，而顯得有困難。因此，如果病變超出一定范圍，就需要再應(yīng)用其他手術(shù)入路的方法，從解剖角度出發(fā)，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)口入路是較為適當(dāng)?shù)倪x擇。

1.7腦脊液漏 腦脊液漏是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路較為常見的并發(fā)癥，其顱內(nèi)感染的發(fā)生率為90%[16]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)技術(shù)已日趨成熟，已經(jīng)成為治療腦脊液鼻漏的首選治療方式。術(shù)中準(zhǔn)確定位漏口位置是內(nèi)鏡治療腦脊液漏的關(guān)鍵，常用的方法有：熒光劑、碘海醇造影劑、神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)助、內(nèi)鏡下探查等。椎管內(nèi)注射熒光劑常應(yīng)用于診斷不明確的復(fù)雜腦脊液漏，其敏感性為60.0%～85.0%[27]。術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航棒實(shí)時(shí)定位漏口位置，簡(jiǎn)單宜行，特別適用于自發(fā)性及外傷性腦脊液漏患者。郭見等[28]報(bào)道17例腦脊液漏患者，發(fā)現(xiàn)使用神經(jīng)內(nèi)鏡直接尋找漏口更為準(zhǔn)確，可沿腦脊液水流方向快速定位。

2 顱底重建技術(shù)的發(fā)展為內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)提供重要保障

只有良好的顱底缺損重建才能保證顱底手術(shù)的療效，內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)與其他手術(shù)入路一樣需要行顱底重建。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬腦膜缺損是造成腦脊液漏的關(guān)鍵因素，但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏的根本原因是蛛網(wǎng)膜破損而未及時(shí)有效的修補(bǔ)，而蛛網(wǎng)膜缺損的大小和腦脊液漏的程度影響了顱底重建的成功率[29]。多層復(fù)合重建是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科術(shù)中顱底重建的基本原則，重建的關(guān)鍵是多層填充材料交互重疊，避免縫隙；徹底清除顱底缺損邊緣骨質(zhì)表面的鼻腔黏膜，避免術(shù)后黏膜囊腫。

常用的顱底重建技術(shù)有：(1)自體的游離組織，如大腿闊筋膜、腹壁脂肪等，用于較小的顱底缺損重建，如術(shù)中蛛網(wǎng)膜缺損<1.0 cm的顱底重建；(2)帶蒂黏膜瓣重建，最常見的是帶蒂鼻中隔黏膜瓣。此外，還有鼻腔外側(cè)壁瓣、帶蒂中鼻甲等，常作為中等大小顱底缺損的修補(bǔ)材料，如缺損直徑>1.0 cm或腦室、顱底腦池開放的高流量腦脊液漏；(3)硬腦膜縫合技術(shù)，適用于內(nèi)鏡手術(shù)中高流量腦脊液漏的術(shù)中顱底重建。該技術(shù)在腦脊液漏修補(bǔ)中已取得了良好的效果，但在內(nèi)鏡下進(jìn)行硬膜縫合增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，應(yīng)用范圍有限。2008年L.Z.Leng等[30]提出Gasket-seal技術(shù)，并應(yīng)用于內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路顱底重建，該技術(shù)不僅采取自體脂肪填塞死腔，放置自體筋膜瓣修補(bǔ)顱底，還選取犁骨、異體骨等硬性支撐物加固。柏瑞等[31]作Meta分析，收錄了5篇文獻(xiàn)共計(jì)210例顱底內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者，顯示應(yīng)用Gasket-Seal技術(shù)能安全有效地完成顱底內(nèi)鏡手術(shù)中的顱底重建，且并發(fā)癥更低。但由于Gasket-seal技術(shù)術(shù)中需取自體脂肪組織和筋膜，且對(duì)于不規(guī)則顱底缺損無法穩(wěn)固硬性支撐等因素，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。此外，一些學(xué)者[32]將術(shù)中腦脊液漏分為4級(jí)：未見腦脊液漏、少許腦脊液漏、中流量腦脊液漏以及高流量腦脊液漏。并指出無腦脊液漏只需膠原海綿覆蓋；低流量腦脊液漏需要應(yīng)用膠原海綿加硬性支撐；中流量腦脊液漏需要應(yīng)用自體脂肪和硬性支撐；高流量腦脊液漏應(yīng)以自體脂肪和硬性支撐為基礎(chǔ)，應(yīng)用腰大池引流。由此可見，在手術(shù)過程中，神經(jīng)外科醫(yī)生需要靈活選擇和應(yīng)用顱底重建方法，可達(dá)到較為理想的治療效果。

3 展 望

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路為顱底疾病的治療開辟了新的方法，隨著科技的不斷進(jìn)步，CT仿真內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)的應(yīng)用，以及顱底重建技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡在顱底外科的安全性和有效性將得到進(jìn)一步提高。隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，用于輔助神經(jīng)內(nèi)鏡的機(jī)器人不斷被改進(jìn)，機(jī)器人輔助神經(jīng)內(nèi)鏡切除腫瘤的目標(biāo)值可控制在5 mm以內(nèi)[33]。神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種先進(jìn)的微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要技術(shù)，必將在臨床工作中得到越來越廣泛的運(yùn)用，也將成促進(jìn)神經(jīng)外科向未來更高層次發(fā)展。