腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的CT鑒別診斷

肖允艷 ，劉敏，鄒航宇，段福東，趙婭竹，劉玉

1.祥云縣人民醫(yī)院CT室，云南大理州白族自治區(qū)672100；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海200011

前言

腮腺良性腫瘤中以多形性腺瘤和腺淋巴瘤最常見，兩者表現(xiàn)相仿，患者多表現(xiàn)為無痛性腫塊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。目前，CT在腮腺病變?cè)\斷的應(yīng)用逐漸增多。筆者收集臨床及CT資料完整且經(jīng)病理證實(shí)的腮腺多形性腺瘤和腮腺腺淋巴瘤病例，分析其臨床及CT表現(xiàn)，以期提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2013年3月～2018年3月因腮腺疾病入祥云縣人民醫(yī)院就診的患者，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的多形性腺瘤16例，腺淋巴瘤7例。16例多形性腺瘤患者中，男性7例、女性9例，年齡11～65歲（中位數(shù)：41.5歲）。7例腺淋巴瘤患者中，全部為男性，年齡47～69歲（中位數(shù)：60歲）。

1.2 CT檢查方法

采用64層螺旋CT機(jī)（SOMATOM Definition AS，西門子，德國）均行平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描?；颊哐雠P位，掃描范圍自眉弓至鎖骨水平。掃描參數(shù)：120 kV，200～250 mAs，掃描層厚及間隔5 mm，軟組織窗重建，重建層厚1～1.25 mm并行5 mm冠矢狀位重建。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)靜脈注入非離子型對(duì)比劑-碘海醇（濃度：350 mgI/mL，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，中國），行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用量 1.5 mL/kg，注射速率2.0～3.5 mL/s，對(duì)比劑注射完畢后再以相同流率注射生理鹽水20～40 mL，延遲掃描時(shí)間：動(dòng)脈期20 s、靜脈期40 s、延遲期70 s。

1.3 CT圖像分析

觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、病變數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、邊界、密度、有無鈣化、強(qiáng)化表現(xiàn)、供血?jiǎng)用}、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期強(qiáng)化范圍是否擴(kuò)大。CT動(dòng)脈期增強(qiáng)幅度、CT靜脈期增強(qiáng)幅度、CT延遲期增強(qiáng)幅度是指動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期病灶CT值與平掃病灶CT值的差值。由兩位影像科醫(yī)生共同商討決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistics Version 19統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

16例多形性腺瘤中有2例患者為術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者系多發(fā)病灶，16個(gè)患者共計(jì)19個(gè)病灶；臨床表現(xiàn)均為腮腺區(qū)無痛性漸增包塊，病程1周到18年不等。7例腺淋巴瘤中4例多發(fā)，共計(jì)11個(gè)病灶；臨床表現(xiàn)1例患者有腮腺區(qū)疼痛及腫塊消長史，6例表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性漸增包塊，病程10余天到4年不等。兩組患者的吸煙史無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 多形性腺瘤組發(fā)病年齡中位數(shù)為41.5歲，無明顯性別差異，男（7/16，43.7%），女（9/16，56.2%）；病灶數(shù)量大多為單發(fā)（15/16，93.7%）；病灶部位大多數(shù)位于淺葉（14/19，73.6%），多數(shù)位于中上極（17/19，89.5%）；病灶形態(tài)大多數(shù)邊界清楚（18/19，94.7%），多數(shù)呈類圓形（14/19，73.7%）；病灶密度部分不均勻（10/19，52.6%），有時(shí)可見鈣化（1/19，5.2%）；增強(qiáng)掃描病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)行性強(qiáng)化，增強(qiáng)后少數(shù)病灶有供血?jiǎng)用}（6/19，31.5%）,大部分病灶延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大（13/19，68.4%），見圖1。

2.2.2 腺淋巴瘤組發(fā)病年齡中位數(shù)為60歲，均為男性；病灶數(shù)量大多為多發(fā)（4/7，57.1%）；病灶部位大多數(shù)位于淺葉（7/11，63.6%），多數(shù)位于下極（10/11，90.9%）；病灶邊界清楚，多數(shù)呈類圓形（10/11，90.9%）；病灶密度多數(shù)均勻（8/11，72.7%）；增強(qiáng)掃描病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期迅速廓清，增強(qiáng)后病灶均有供血?jiǎng)用}，延遲期強(qiáng)化范圍無擴(kuò)大，見圖2。

多形性腺瘤與腺淋巴瘤對(duì)比分析見表1。兩組患者在性別、年齡、病灶部位、數(shù)量、增強(qiáng)掃描CT值、供血?jiǎng)用}、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期強(qiáng)化范圍是否擴(kuò)大方面進(jìn)行比較，兩組差異具有顯著性（P＜0.05）；在吸煙史、病灶大小、邊界、密度對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn)

多形性腺瘤肉眼觀呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，切面實(shí)性，灰色或黃色，內(nèi)有囊腔形成，囊內(nèi)可見黏液，偶可見淺藍(lán)色透明的軟骨樣區(qū)域，腫瘤有包膜。光鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要由矮柱狀或立方狀腺上皮構(gòu)成的雙層腺管樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)層由腺上皮圍繞，外層由肌上皮細(xì)胞組成；黏液樣組織的細(xì)胞呈星形或梭形，疏松排列，見圖3。

腺淋巴瘤肉眼觀呈圓形或橢圓形，包膜完整，剖面部分為囊性，常為多囊狀，有乳頭突入囊腔中，腔內(nèi)有黏液或紅染物質(zhì)，光鏡下腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成，假復(fù)層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔，上皮細(xì)胞的胞漿嗜酸性細(xì)顆粒狀，電鏡證實(shí)為線粒體，上皮下間質(zhì)中充滿密集淋巴細(xì)胞，并有淋巴濾泡形成，見圖4。

圖1 腮腺多形性腺瘤Fig.1 Pleomorphic adenoma of the parotid gland

圖2 腮腺腺淋巴瘤Fig.2 Adenolymphoma of the parotid gland

3 討論

腮腺是人體最大的唾液腺，位于面后耳前、下頜骨后及胸鎖乳突肌前方。在腮腺腫瘤中，良性多見，約占75%，其中以良性多形性腺瘤（混合瘤）最多，約占70%，其次為腺淋巴瘤（Warthin瘤），占5%～10%，而血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤等少見［1］。

3.1 臨床/病理特點(diǎn)

腮腺多形性腺瘤又稱為混合瘤，是最常見的涎腺腫瘤，它是由上皮和變異肌上皮成分與粘液樣或軟骨樣成分結(jié)構(gòu)多形性混合為特征的腫瘤［1］。本病常見于30～50歲青壯年，無明顯性別差異，臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢，病程較長，腫瘤發(fā)生惡變時(shí)，出現(xiàn)近期生長加速、疼痛、粘連、面癱等癥狀［2-3］。本組患者發(fā)病年齡中位數(shù)為41.5歲，亦無明顯性別差異，臨床表現(xiàn)多呈無痛性緩慢生長的腫塊，病程短者1周，長者達(dá)18年，有不足40%的患者有吸煙史。

表1 多形性腺瘤與腺淋巴瘤對(duì)比分析Tab.1 Comparison between pleomorphic adenoma and adenomatous lymphoma of the parotid gland

圖3 光鏡下腮腺多形性腺瘤瘤細(xì)胞Fig.3 The cells of pleomorphic adenoma of the parotid gland

圖4 光鏡下腮腺腺淋巴瘤細(xì)胞Fig.4 The cells of adenolymphoma of the parotid gland

腮腺腺淋巴瘤生長緩慢，通常來源于涎腺的上皮或者來源于被膜內(nèi)淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生異位的腺體［4］，這些上皮和淋巴樣腫瘤組織容易繼發(fā)感染，經(jīng)抗感染治療可有所縮小，臨床表現(xiàn)為時(shí)大時(shí)小的腫塊，可伴局部疼痛，即所謂消長史［5］，本組患者中有1例患者有消長史的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，好發(fā)于長期吸煙的中老年男性，年齡以50～70歲最多［6-7］。本組患者發(fā)病年齡中位數(shù)為60歲，均為男性，臨床表現(xiàn)亦多表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性漸增包塊，病程10余天到4年不等，超過70%的患者有吸煙史。兩組患者在性別、年齡方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與王傳彬等［8］報(bào)道一致，多形性腺瘤與腺淋巴瘤在性別、年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。兩組患者吸煙史沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 CT表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)

腮腺多形性腺瘤多為單發(fā)，病灶部位多發(fā)于腮腺中上極，可位于淺葉或深葉，形態(tài)學(xué)上多數(shù)呈類圓形、邊界清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道，多形性腺瘤是最常見的腮腺良性腫瘤，但可發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)且具有惡變傾向［9］。本組16例患者中有1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者病灶為多發(fā)，其余15例患者均為單發(fā)，形態(tài)學(xué)上約74%的病灶呈類圓形，約95%的病灶邊界清晰。因多形性腺瘤組織構(gòu)成成分復(fù)雜及多樣性，決定了其在CT表現(xiàn)上存在多樣性，比如密度的不均勻性及強(qiáng)化的特征性［10］。本組病灶呈軟組織密度，與周圍正常腮腺腺體對(duì)比，平掃多表現(xiàn)為均勻或不均勻稍高密度影，部分可見囊性變壞死，僅有1例有鈣化，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)區(qū)呈漸進(jìn)性緩慢強(qiáng)化，約32%的病灶可見供血?jiǎng)用}，增強(qiáng)后約68%的患者出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。劉穎剛等［11］認(rèn)為多形性腺瘤構(gòu)成成分的多樣性和特殊分布決定了其CT征象的多樣性，平掃和增強(qiáng)后瘤體實(shí)性成分密度低于胸鎖乳突肌密度，有助于診斷。

腮腺腺淋巴瘤常為多發(fā)，病灶部位多發(fā)于腮腺下極，形態(tài)學(xué)上腫瘤多呈類圓形、邊界清楚［12］。本組患者中約57%為多發(fā)病灶，約91%位于腮腺下極。有文獻(xiàn)報(bào)道腮腺腺淋巴瘤可能起源于2種情況：腮腺內(nèi)淋巴結(jié)和腮腺外淋巴結(jié)中異位的唾液腺導(dǎo)管上皮組織［13］，所以腮腺腺淋巴瘤多發(fā)生于淺葉下極，多呈圓形或類橢圓形，與正常淋巴結(jié)類似，這也從組織病理學(xué)解釋了腺淋巴瘤可雙側(cè)發(fā)生或多發(fā)的原因。本組病灶呈軟組織密度，平掃約73%的病灶表現(xiàn)為均勻稍高密度，約27%的病灶內(nèi)可見囊變壞死。腺淋巴瘤易發(fā)生囊變是因?yàn)槠鋬?nèi)淋巴濾泡豐富，有文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)囊變區(qū)位于腫塊外周（即囊在瘤內(nèi)），少數(shù)可表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)位于囊中心（即瘤在囊內(nèi)），病理證實(shí)囊性區(qū)富含黏液樣、膠凍樣物及高蛋白成分［14］。本組病灶增強(qiáng)后早期不均勻或均勻強(qiáng)化，以明顯強(qiáng)化較為多見，延遲期對(duì)比劑迅速退出，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，病灶內(nèi)均可見供血?jiǎng)用}［15］。腺淋巴瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是因?yàn)槟[瘤被膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)存在粗細(xì)及數(shù)目不等的滋養(yǎng)血管所致［16］。

3.3 鑒別診斷

關(guān)于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的鑒別診斷，主要表現(xiàn)如下。①發(fā)病部位：本組多形性腺瘤與腺淋巴瘤大多發(fā)生于腮腺淺葉，兩者之間鑒別診斷意義不大，但多形性腺瘤多發(fā)于中上極，而腺淋巴瘤多發(fā)于下極，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者［17］認(rèn)為腮腺多形性腺瘤多位于腮腺中心，部分可位于腮腺深葉，與腺淋巴瘤大多數(shù)位于腮腺淺葉后下象限有明顯的區(qū)別。②發(fā)病年齡/性別：多形性腺瘤常見于青壯年；腺淋巴瘤多見于老年男性［18］。③病灶數(shù)量：多形性腺瘤多為單發(fā)病灶；腺淋巴瘤多呈多發(fā)病變［18］。④強(qiáng)化方式：多形性腺瘤動(dòng)脈期病灶多輕度強(qiáng)化，靜脈期、延遲期持續(xù)強(qiáng)化，呈“緩慢延遲強(qiáng)化”模式；而腺淋巴瘤動(dòng)脈期多動(dòng)脈早期明顯強(qiáng)化，靜脈期、延遲期迅速減退，呈“快進(jìn)快退”模式。多形性腺瘤與腺淋巴瘤的CT增強(qiáng)強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)［19-20］報(bào)道一致。⑤強(qiáng)化程度及供血?jiǎng)用}：多形性腺瘤早期強(qiáng)化程度較腺淋巴瘤弱，供血?jiǎng)用}較腺淋巴瘤少。⑥動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期強(qiáng)化范圍是否擴(kuò)大：多形性腺瘤多出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大的情況，而腺淋巴瘤不會(huì)出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。筆者認(rèn)為CT增強(qiáng)掃描觀察病灶強(qiáng)化特征，對(duì)二者的鑒別診斷具有很大價(jià)值。

3.4 本研究存在的不足及局限性

首先，本研究系回顧性研究，可能存在一定的選擇性偏移。其次，本研究的病例數(shù)量相對(duì)較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行病例搜集、匯總。再次，兩組病例的CT表現(xiàn)是由兩個(gè)放射科醫(yī)生共同商量決定的，我們沒有評(píng)估觀察者間的差異性及可重復(fù)性。

總之，腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤CT表現(xiàn)具有一定的特征性，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查對(duì)于兩者的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值和意義。