品管圈提高腦室引流患者引流瓶高度設(shè)置準確率的作用

陳婭妮， 孫飛， 汪洋， 蔡小丹

腦室外引流術(shù)是治療腦室出血、梗阻性腦積水、降低高顱內(nèi)壓最直接有效的方法，能顯著降低患者死亡率[1]。腦室引流基準面的有效固定和準確調(diào)節(jié)直接關(guān)系到手術(shù)成敗及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對治療和挽救患者的生命起到重要作用,精確控制腦室引流管高度關(guān)系到患者預(yù)后[2]。開顱術(shù)后患者需要腦室引流1周，腦室引流瓶懸掛高度通常為引流瓶內(nèi)引流管頂點距離腦室穿刺點15～20 cm，既可充分引流，又能維持正常的顱內(nèi)壓[3-4]。我們查閱相關(guān)文獻[5-7]，腦室引流瓶高度設(shè)置準確率的研究主要集中在腦室引流裝置和固定架等設(shè)計上，而系統(tǒng)針對腦室引流瓶高度設(shè)置安全管理的研究相對較少。品管圈是以醫(yī)務(wù)人員自發(fā)組成圈，本著自發(fā)原則、結(jié)合團隊力量、發(fā)動群眾智慧、針對所選定的工作問題，持續(xù)不斷地推行管理及改善工作場所，提高護理質(zhì)量的工作方法[8]?；谏鲜鲆蛩?，我們于2016年9月至2017年3月將品管圈管理應(yīng)用于提高腦室引流患者引流瓶高度設(shè)置準確率工作中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年3月宿遷市第一人民醫(yī)院ICU顱腦外傷行開顱術(shù)后腦室外引流患者12例為觀察對象，其中男9例，女3例；年齡39～83歲，平均(57.62±15.36)歲。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組成立于2016年3月，有10名圈員，由工作性質(zhì)相近相關(guān)的人自愿參加，其中主管護師2名，護師8名，護士長任輔導(dǎo)員。經(jīng)過召開圈會，進行投票，最終將“同心圈”定為圈名，并設(shè)有圈徽?！巴摹币庥鲌F結(jié)協(xié)作，共同保衛(wèi)重癥患者的生命安全。

1.2.2 主題選定 ①小組成員運用L型矩陣法對上級政策等4個維度打分，每人以1分為總分，分別評價4個維度，最終得到迫切性、效益性、圈能力、重要性的權(quán)重分別為19%、23%、30%、28%。②以評價法通過圈能力、效益性、重要性、迫切性4個維度進行主題評價[9]；票選分數(shù)：5分最高、3分中等、1分最低，運用3階評分法評定本次主題為問題解決型。最終將第一順位“提高腦室引流患者腦室引流瓶高度設(shè)置準確率”作為本次活動的主題。腦室引流瓶高度設(shè)置準確率=引流瓶高度設(shè)置達標項次/引流瓶高度設(shè)置總項次×100%。

1.2.3 擬定活動計劃 根據(jù)品管圈流程步驟，決定活動日期和圈員工作任務(wù)，擬定活動計劃表，將品管圈的活動時間定為2016年9月至2017年3月，并繪制甘特圖。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 ①與主題相關(guān)的工作流程：我們調(diào)查了本科室與主題相關(guān)的工作流程后，調(diào)節(jié)腦室引流瓶高度的橫斷面。交接班后、床頭高度改變后、治療操作后、ICP監(jiān)測顱內(nèi)壓改變、腦脊液引流量改變后列為本次活動的改善重點。②收集數(shù)據(jù)并分析：我們依據(jù)5W2H方法制定出檢查表，從“現(xiàn)場、現(xiàn)狀、現(xiàn)實觀察”三現(xiàn)原則出發(fā)，通過每日核查方式的基線調(diào)查結(jié)果顯示，品管圈活動開展前我科腦室引流患者腦室引流瓶高度調(diào)節(jié)達標率僅為45%。將統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行柏拉圖分析，通過柏拉圖“80/20”原理，顯示交接班后、床頭高度改變后、治療操作后3個橫斷面下未達標累計占80%，此3項作為本次活動的改善重點。

1.2.5 目標設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)[10]，根據(jù)前期調(diào)查結(jié)果，經(jīng)過小組成員開會討論，依據(jù)目標設(shè)定原則，將目標設(shè)定為在品管圈活動結(jié)束時腦室引流患者腦室引流瓶高度設(shè)置準確率由45%上升至71.2%。

1.2.6 要因解析 針對交接班后、床頭高度改變后、治療操作后3個橫斷面，全體圈員進行原因分析，我們分別運用系統(tǒng)圖、魚骨圖(圖1)，圈員打分圈選出“測量工具簡陋、測量方法不統(tǒng)一、交接班內(nèi)容不全面、護士理論知識不足、醫(yī)生未要求引流高度、患者躁動不安、護工擅自改變患者體位、醫(yī)生改變患者體位”八大原因。2016年11月至12月，將新型腦室引流精確測量固定架在本院神經(jīng)外科及內(nèi)科共16例腦室引流患者中應(yīng)用，并采用5W2H檢查表進行數(shù)據(jù)收集，采用真因驗證稽核，確定“測量工具簡陋、測量方法不統(tǒng)一、交接班內(nèi)容不全面、護士理論知識不足”為主要影響因素。

1.2.7 對策擬定 全體圈員針對八大原因，經(jīng)過“頭腦風(fēng)暴”，集思廣益后，就每一評價項目的可行性、經(jīng)濟性、自主性打分，總分150分，以“80/20”原則，得分120分以上為實行對策，確定4個對策：創(chuàng)新應(yīng)用腦室引流精確測量固定架，制定新型腦室引流瓶精確固定架使用流程、對護士進行同質(zhì)化培訓(xùn)，修訂ICU交接班要求及流程，強化醫(yī)生護士風(fēng)險意識、組織腦室引流相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2.8 對策實施 對策一：創(chuàng)新應(yīng)用新型腦室引流精確測量固定架。針對科室腦室引流瓶懸掛測量工具簡陋，我們從呼吸機管道支架、水平儀得到啟發(fā)，制作了新型腦室引流精確測量固定架(圖2)。此新型固定架采用三段式設(shè)計，每段鏈接為旋轉(zhuǎn)固定方法，前兩段用于懸掛引流瓶的高度調(diào)節(jié)，第一段為0～15 cm，第二段為16～30 cm，高度可在0～30 cm之間調(diào)節(jié)，第三段為底端固定夾，可上下調(diào)節(jié)高度，頂端處固定有激光筆，用于水平瞄準患者外耳道作為零點。

圖1 魚骨圖

圖2 新型腦室引流精確測量固定架

對策二：制定新型腦室引流瓶精確固定架使用流程，拍攝操作視頻，針對全科護士進行同質(zhì)化培訓(xùn)，并進行現(xiàn)場操作考核，調(diào)動護士積極性。

對策三：修訂ICU交接班要求及流程。針對交接班內(nèi)容不全面，我們從前期培訓(xùn)新進護士交接班中受到啟發(fā)，查閱文獻資料，修訂交接班要求、交接班要點，強調(diào)腦室引流瓶高度重要性，組織護士重新學(xué)習(xí)，并不定期督查交接班質(zhì)量。

對策四：強化醫(yī)生護士風(fēng)險意識，組織腦室引流相關(guān)知識培訓(xùn)。進行相關(guān)知識理論考核，并制作了腦室引流注意事項放于床邊，從而提高醫(yī)護人員在治療護理腦室引流患者時對引流瓶高度調(diào)節(jié)的重視意識。

1.3 效果評價

對比品管圈活動前后腦室引流患者腦室引流瓶高度設(shè)置準確情況，以及神經(jīng)外科推廣前后病區(qū)腦室引流患者其引流瓶高度設(shè)置準確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立專用數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

開展品管圈活動后，針對12例腦室引流患者進行了125次腦室引流高度稽查發(fā)現(xiàn)，我科腦室引流瓶高度調(diào)節(jié)達標率達76%，有顯著提高，高于前期(45%)設(shè)置目標(P<0.001)，詳見表1。我們設(shè)計的“新型腦室引流精確測量固定架”在2017年度江蘇省醫(yī)院協(xié)會主辦的“患者安全目標護理創(chuàng)新大賽”中獲得三等獎，在神經(jīng)外科病區(qū)推廣后，腦室引流瓶高度設(shè)置準確率提高了40%(詳見表2)，取得了良好的效果。

表1 品管圈活動前后腦室引流患者腦室引流瓶高度設(shè)置準確情況

表2 推廣科室新型腦室引流精確測量固定架應(yīng)用前后引流瓶高度設(shè)置準確情況

2.2 無形成果

圈員在專業(yè)知識、品管圈手法運用、團隊精神、責(zé)任榮譽、溝通協(xié)調(diào)、解決問題6個方面的能力均有所提高，尤其在溝通能力、品管圈手法運用、解決問題3個方面提高顯著。見圖3。

圖3 雷達圖

2.3 標準化制定

經(jīng)過本次品管圈活動后，將對策實施中能有效提高腦室引流瓶高度設(shè)置準確率的措施進行整理匯總，最終制定了腦室引流瓶高度測量標準、ICU護士交接班標準，并拍攝腦室引流瓶高度測量流程及ICU護士交接班流程教學(xué)視頻，并院內(nèi)推廣。

3 討論

經(jīng)過品管圈活動，我院重癥醫(yī)學(xué)科腦室引流瓶高度設(shè)置準確率顯著提高，但重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境封閉，無家屬陪護且護患床位比高，為了了解品管圈成果在病房的效果，因此我科將品管圈成果在我院神經(jīng)外科進行推廣，取得了良好的效果。品管圈作為一個工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人自愿組成的圈，集合了眾人的專業(yè)知識和技能，能更有效地解決臨床問題。我科針對腦室引流瓶高度設(shè)置中存在的問題，通過分析得知，測量設(shè)備和測量方法不達標是導(dǎo)致該問題的主要原因之一。腦室引流術(shù)后患者住院時間長、基礎(chǔ)護理多、更換體位頻繁，需要反復(fù)調(diào)整腦室引流管高度，目前臨床上每次調(diào)整都需要用尺子測量或目測，費時又不準確，給護理帶來隱患，甚至出現(xiàn)引流過多、過少及切口滲出的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者病情加重，出現(xiàn)眾多并發(fā)癥[11]。針對此問題，我們自行研究設(shè)計的新型腦室引流精確測量固定架能夠妥善固定引流瓶和引流管的位置，精準調(diào)節(jié)引流瓶的高度，且操作方便，在技術(shù)上解決了以往測量設(shè)備簡陋引起的測量誤差。

品管圈活動能夠提高圈員的專業(yè)知識和臨床技能：品管圈活動是全員主動參與的活動，促進圈員發(fā)揮最佳的自身價值，提升個人綜合能力。從選定主題到解析問題，提高了圈員自主學(xué)習(xí)的意識、分析問題的能力；擬定與實施對策體現(xiàn)了圈員創(chuàng)新能力、策劃能力和團隊合作精神的升華；通過分析品管圈活動效果，使圈員具備了嚴謹?shù)目蒲兴季S。整個品管圈活動過程中，圈員學(xué)會了查閱文獻，通過查閱文獻和專題講座學(xué)習(xí)到大量專業(yè)知識；并掌握了幻燈片制作，柏拉圖、甘特圖、魚骨圖等等一系列圖表的使用。

綜上所述，腦室外引流術(shù)是治療一些腦部疾病最有效的措施之一，而腦室引流基準面的有效固定和準確調(diào)節(jié)直接關(guān)系到腦室引流術(shù)后患者的預(yù)后。品管圈活動作為一種自愿參加、行之有效的管理方法，在一定程度上能夠提高腦室引流患者引流瓶高度設(shè)置的準確率和增強護士的綜合能力。由于本研究只在我院ICU實施，樣本量較小、研究范圍較窄，建議今后進行多中心多科室的臨床研究，為臨床提供更有力的證據(jù)。