臨床護(hù)理路徑在內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)中的應(yīng)用研究

張海霞， 周娟仙， 沈劍飛

核心勝任力代表了專業(yè)最核心的特點和要求，是普通護(hù)理教育所關(guān)心的勝任力[1]，在一定程度上體現(xiàn)了專業(yè)的專業(yè)文化和精神面貌。從護(hù)理學(xué)科的特點和發(fā)展趨勢來看，護(hù)理核心勝任力主要包括評判性思維能力、溝通能力、信息運用能力和終生學(xué)習(xí)能力等[2]。中等衛(wèi)生職業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)面向臨床一線和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“應(yīng)用型”具備護(hù)理核心勝任力的高技能人才。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing path，CNP)是20世紀(jì)90年代美國等西方國家開始廣泛推行的臨床護(hù)理模式，醫(yī)院里的一組人員針對某一病種進(jìn)行檢測、治療、康復(fù)、護(hù)理所制定一個有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]。為進(jìn)一步推動我校課程改革，提升中職內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)效果，將碎片化的護(hù)理技能知識有機融合，提高中職護(hù)生的臨床護(hù)理核心勝任力，我校護(hù)理教研室開展了基于核心勝任力的CNP內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式，使臨床護(hù)理教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化和程序化[4]。以下就該教學(xué)模式的設(shè)計、組織實施及教學(xué)效果分析報道如下：

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇我校2016級中專護(hù)理專業(yè)1613、1614班兩個班的學(xué)生為研究對象，其中選取1614班學(xué)生作為試驗組，年齡(16.15±0.515)歲，其中女生57名，男生3名；1613班學(xué)生為參照組，年齡(16.10±0.511)歲，女生58名，男生4名。兩組學(xué)生的年齡、性別、臨床課程、基礎(chǔ)護(hù)理課程成績比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)中，試驗組學(xué)生采用以基于CNP的臨床工作情境案例為基礎(chǔ)的基于核心勝任力的CNP教學(xué)模式，教材采用我校護(hù)理組協(xié)同臨床護(hù)理專家、高校專家編寫的CNP專用教材；對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)實訓(xùn)教學(xué)模式。兩組內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)均為30節(jié)課時，授課教師、授課計劃、授課時間均相同。

1.2 CNP教學(xué)方法

1.2.1 CNP實施前

1.2.1.1 專題講座學(xué)習(xí)CNP 組織試驗組學(xué)生及參與綜合實訓(xùn)的教師參加臨床護(hù)理路徑表專題講座學(xué)習(xí)，讓學(xué)生及參與的教師熟練掌握這種臨床護(hù)理工作模式。所謂CNP，是針對臨床患者的實際情況，以時間為縱軸(如入院第1日、第2日、術(shù)前日、術(shù)后第1日、術(shù)后第2日、出院前1日等)，以護(hù)理項目、護(hù)理措施為橫軸(如病情評估、休息與活動、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行情況、出院護(hù)理等)。

1.2.1.2 工作情境案例發(fā)放 教師提前1周將整理完善并編寫好的工作情境案例發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生通過校圖書館、網(wǎng)絡(luò)平臺、慕課等進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

1.2.1.3 學(xué)生建制分組 以寢室為單位，4～5人為一小組，每組選出一名小老師，負(fù)責(zé)組織督促大家預(yù)習(xí)和任務(wù)分配以及與老師的銜接工作。

1.2.1.4 劇本編寫角色分配 結(jié)合臨床護(hù)理路徑表和臨床工作情境案例，編寫劇本，由小老師組織本小組成員進(jìn)行角色分配。

1.2.2 CNP實施中

基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)課堂按五步驟進(jìn)行，以“急性ST段抬高心肌梗死患者行冠狀動脈介入臨床護(hù)理”為例。

1.2.2.1 案例導(dǎo)入、生成路徑 以基于CNP的臨床工作情境案例導(dǎo)入，如“患者,男，40歲，心絞痛4年，近1月來發(fā)作頻繁。今日中午飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，舌下含服硝酸甘油2片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時入院。體檢：體溫37 ℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓100/70 mmHg，意識清楚，表情痛苦；雙肺呼吸音正常，心界不大，心率102次/分，律齊，無心臟雜音。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置?！苯處熃Y(jié)合課件，按患者住院時間段生成臨床護(hù)理路徑表(見表1)。

表1 住院患者臨床護(hù)理路徑表

1.2.2.2 分析案例、豐盈路徑 分組討論，以CNP模式參與臨床工作情景案例分析，明確急性ST段抬高心肌梗死患者病史、癥狀和體征、誘發(fā)因素、輔助檢查，將臨床路徑表的護(hù)理評估、休息、飲食、?？谱o(hù)理措施、心理護(hù)理具體化，從而豐盈臨床護(hù)理路徑表(見表2)。

表2 急性ST段抬高心肌梗死患者行冠狀動脈介入臨床護(hù)理路徑表

床號姓名性別住院號入院日期項目入院日(術(shù)前1日)手術(shù)日術(shù)后(24 h內(nèi))術(shù)后(1～3日)出院日護(hù)理評估□生命體征□心電和血氧飽和度監(jiān)測□病史、癥狀和體征□過敏史□情緒□介入前測量生命體征□心電和血氧飽和度監(jiān)測□病史、癥狀(包括疼痛、止痛藥物不良反應(yīng))□情緒□生命體征□心電和血氧飽和度監(jiān)測□穿刺部位有無滲血和肢體遠(yuǎn)端血運情況□癥狀、體征、并發(fā)癥□尿量□情緒□生命體征□心電和血氧飽和度監(jiān)測□心功能情況□情緒□生命體征□心理狀態(tài)評估休息□臥床休息□臥床休息□絕對臥床休息□床上活動□正?；顒语嬍场踅场踅场趿髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食□多飲水□清淡易消化飲食□清淡易消化飲食護(hù)理措施□介紹住院須知□介紹管床醫(yī)生和護(hù)士□更換患者衣服□通知醫(yī)生診視患者□吸氧□心電監(jiān)護(hù)□觀察病情□抽血化驗□備皮□建立靜脈通道,輸液□按醫(yī)囑口服波立維(硫酸氫氯吡格雷片)和阿司匹林□協(xié)助更衣(脫掉內(nèi)衣褲)□備物(沙袋、病歷、急救箱等)□備藥□講解PCI治療目的及注意事項□送心導(dǎo)管室前囑患者排尿□協(xié)助送心導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)室□吸氧□觀察病情□通知醫(yī)生診視□吸氧□心電監(jiān)護(hù)□疼痛護(hù)理□協(xié)助床上大小便□穿刺側(cè)肢體制動12～24 h□建立靜脈通道,靜脈和經(jīng)口給藥□記錄24h尿量□觀察病情□吸氧□心電監(jiān)護(hù)□協(xié)助飲食和服藥□口腔護(hù)理□皮膚護(hù)理□觀察病情□康復(fù)鍛煉□服藥指導(dǎo)□協(xié)助辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)□如何控制飲食心理護(hù)理□安慰患者?安慰患者,給予心理支持?講解臥床休息的重要性□講解飲水的意義□心電監(jiān)護(hù)注意事項?勿用力排便?床上活動的意義□用藥指導(dǎo)□康復(fù)鍛煉計劃□復(fù)診時間安排□胸痛觀察及就診護(hù)士簽名

1.2.2.3 角色分配、實施路徑 依照急性ST段抬高心肌梗死患者行冠狀動脈介入臨床護(hù)理路徑表將患者住院時間段分為5組，每組演示一段場景，每個場景按患者、護(hù)士、家屬、醫(yī)生4個角色進(jìn)行情景模擬，每完成一個具體路徑，采用PDA條碼掃描器掃碼輸入完成，同時借助學(xué)校“示教-反示教”平臺每組360°全程錄像，在整個操作過程中教師巡視、指導(dǎo)、監(jiān)督，不給予點評。

1.2.2.4 重點提拎、升華路徑 基于核心勝任力的CNP綜合實訓(xùn)操作完畢后在示教室播放每組的錄像，以小組形式“頭腦風(fēng)暴”討論，每組安排一名代表發(fā)言點評，教師給予肯定，指出不足。教師再次以CNP為脈絡(luò)，提拎重點，解疑難點，從而強化學(xué)生對重點內(nèi)容的理解與掌握。

1.2.2.5 課堂總結(jié)、梳理路徑 通過“小飛俠”抽簽軟件隨機確定課堂總結(jié)的學(xué)生，重要知識點按臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行梳理，其他同學(xué)補充，教師最后點評。課堂總結(jié)結(jié)束后每組內(nèi)選出學(xué)生代表提煉總結(jié)本組的實訓(xùn)感悟，提出基于核心勝任力的CNP綜合實訓(xùn)中存在的困惑，其他各組成員學(xué)習(xí)借鑒并相互討論解惑。課程結(jié)束后學(xué)生完成課程評價表的自評和互評內(nèi)容，最后由老師課件展示新情景，提出新任務(wù)。

1.2.3 CNP實施后

試驗組基于核心勝任力的CNP內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)成績考核分兩部分，各占50分(總分100分)。第一部分為實踐操作考核，實踐操作考核通過抽簽的方式確定具體疾病的CNP操作流程。另一部分是為了老師更好地駕馭整個教學(xué)過程，避免部分學(xué)生“敷衍了事”、“渾水摸魚”，對小組成員角色分配，學(xué)生的課前、課堂表現(xiàn)及匯報材料完成的具體情況，通過學(xué)生自評(10分)、組間成員互評(20分)、老師評價(20分)做出合理并具有約束力的評價考核，從而更好地規(guī)范學(xué)生的學(xué)習(xí)行為。

1.3 效果評價

1.3.1 成績比較

內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)課程結(jié)束后，對兩組學(xué)生采用統(tǒng)一命題，統(tǒng)一閉卷測驗，題目的形式包括主觀題、案例分析題和客觀題(選擇題A1/A2、A3/A4型題)，所有教師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)閱卷，最后將考試成績錄入SPSS 19.0數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3.2 教學(xué)模式滿意度調(diào)查

為檢測CNP在中職護(hù)生內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)的教學(xué)效果，課題組自設(shè)基于CNP的綜合實訓(xùn)調(diào)查問卷，調(diào)查我校1613、1614班學(xué)生對內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式的滿意度評價。

1.3.3 問卷調(diào)查

參閱文獻(xiàn)[5]中的護(hù)士核心勝任力評價量表，本課題組成員自行設(shè)計量表，包括個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、人際溝通和支持能力、臨床思維評判能力、自我發(fā)展能力5個維度共35個條目，根據(jù)評價對象不同分為學(xué)生版、任課教師版及臨床一線教師版，各條目選項采用Likert級標(biāo)度法進(jìn)行計分，分為不具備、小部分具備、部分具備、大部分具備、完全具備，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，說明臨床護(hù)理核心勝任力越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 期末理論知識考核平均成績比較

試驗組60名護(hù)生的理論考核平均成績?yōu)?80.100±9.399)分，對照組62名護(hù)生平均成績?yōu)?76.750±9.205)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.898，P=0.005)。

2.2 兩組護(hù)生對教學(xué)模式的滿意情況

試驗組護(hù)生基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式的滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組，試驗組對基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式的滿意度為100%(60/60)，對照組對傳統(tǒng)教學(xué)模式總滿意度為61.29(38/62)，兩組護(hù)生對教學(xué)模式的滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)生對內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式的滿意度n(%)

組別滿意較滿意不滿意滿意率試驗組(n=60)58(96.67)2(33.33)0(0.00)60(100.00)對照組(n=62)29(46.77)9(14.52)24(38.71)38(61.29)

2.3 兩組護(hù)生不同階段核心勝任力平均得分比較

CNP實施后(即實習(xí)后期)試驗組護(hù)生的個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、人際溝通和支持能力、評判性思維能力、自我發(fā)展能力的平均得分均高于對照組平均得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式能夠促使教學(xué)更加規(guī)范化、程序化、合理化

針對我校中職護(hù)理實習(xí)生臨床護(hù)理核心勝任力整體欠缺的實際問題，以臨床工作情境案例為基礎(chǔ)，將CNP(臨床護(hù)理路徑)在中職內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)中實施，以培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理核心勝任力為導(dǎo)向，將零碎的模塊化護(hù)理技能操作設(shè)計成細(xì)化的臨床護(hù)理路徑表，避免內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)的盲目性，使原有的教學(xué)內(nèi)容更有目標(biāo)性和導(dǎo)向性。內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)帶教老師依據(jù)臨床護(hù)理路徑表有目的、有計劃、有方向地組織教學(xué)，整個教學(xué)更加規(guī)范化、程序化、合理化。

3.2 基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式提高了中職護(hù)生的臨床護(hù)理核心勝任力

表4 兩組護(hù)生不同階段核心勝任力平均得分比較

評價項目階段試驗組(n=60)對照組(n=62)t值P值良好的個人特質(zhì)CNP實施前33.217±4.36133.567±4.477-2.0170.039CNP實施后36.133±2.81934.067±3.8447.055<0.000臨床護(hù)理能力CNP實施前35.750±2.57535.933±2.603-1.3530.181CNP實施后39.167±2.93537.633±3.7468.437<0.001人際溝通和支持能力CNP實施前19.150±1.84919.050±1.8272.560.013CNP實施后22.067±1.36419.617±1.86914.967<0.001評判性臨床思維能力CNP實施前22.250±1.31022.151±1.3132.560.013CNP實施后24.333±1.18922.317±1.5249.516<0.001自我發(fā)展能力CNP實施前26.500±1.26926.417±1.1972.3160.024CNP實施后26.909±0.83625.470±0.80811.248<0.001

從調(diào)查結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在CNP實施前，試驗組個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、人際溝通和支持能力平均得分均低于對照組。隨著時間的推移和實習(xí)的進(jìn)展，兩組護(hù)生臨床護(hù)理核心勝任力都有明顯地提升。CNP實施后即實習(xí)后期，試驗組臨床護(hù)理核心勝任力在個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、人際溝通和支持能力、評判性臨床思維能力、自我發(fā)展能力5個維度平均得分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；臨床思維評判能力、自我發(fā)展能力仍然優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，結(jié)合臨床工作情境案例，試驗組護(hù)生采用基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式，完成了從患者入院到出院的整個過程，其間需要護(hù)生與患者溝通、對患者進(jìn)行綜合評估，合作與分工完成連貫的碎片化護(hù)理操作，符合現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，大大提升了護(hù)生臨床護(hù)理核心勝任力，增強了護(hù)生人際溝通和支持能力及評判性臨床思維能力，為自我發(fā)展提升了空間。

3.3 基于CNP的內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式促進(jìn)了教學(xué)相長

基于核心勝任力的CNP內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)，從課題申請，課題組成員不斷組織學(xué)習(xí)討論、查閱資料、走訪醫(yī)院、完善確定調(diào)查表、設(shè)計完善工作情境案例、CNP確定與完善、組織實施CNP、臨床調(diào)研、定期組織教學(xué)質(zhì)量分享、課題團(tuán)隊階段總結(jié)，整個過程都是學(xué)習(xí)充電、拓展知識、溝通協(xié)作、遇到問題協(xié)商解決問題，教師在教學(xué)能力、人際溝通、應(yīng)急能力、信息技術(shù)等方面同樣得到大幅度提升。

4 小結(jié)

基于CNP內(nèi)科護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)模式，獲得了明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教師說學(xué)生做的實訓(xùn)教學(xué)模式。結(jié)合臨床工作情境案例，設(shè)計臨床護(hù)理路徑表，讓學(xué)生對患者從入院到出院整個操作流程了然于心，使教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”都指向了共同的以培養(yǎng)護(hù)生臨床護(hù)理核心勝任力為教學(xué)目標(biāo)，明顯提高了教學(xué)效果。同時讓醫(yī)患雙方對護(hù)理清單的實施過程一目了然，值得推廣應(yīng)用。