“Y”型鎖定板內(nèi)固定治療肩胛骨體部和盂頸部骨折

胡遠(yuǎn)軍，成瑞萍，史會(huì)明，王飛，任廣鐵

(漢中市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病區(qū)，陜西 漢中，723000)

肩胛骨骨折占肩部骨折的3%～5%[1-3]，其中體部及頸部骨折占肩胛骨骨折的62%～98%[4-5]。對(duì)于嚴(yán)重移位的肩胛骨骨折，采用非手術(shù)治療易引起肩關(guān)節(jié)功能不良、慢性疼痛及功能障礙[6-7]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可獲得良好的功能[5，8-10]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定肩胛骨骨折以頸、體部粉碎性骨折為主，臨床上無專用鋼板固定。目前臨床常用鋼板包括：鎖定加壓板、重建鋼板、“T”型鋼板、跟骨異型鋼板、微型板等[3-4，7，11-14]。肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板固定不穩(wěn)定性肩胛骨骨折尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧我院2013年1月至2017年1月18例肩胛骨體部和盂頸部骨折病例資料。其中男性14例，女性4例；年齡21～64歲，平均46.8歲；左側(cè)12例，右側(cè)6例。術(shù)前待床日2～20 d。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷3例，砸傷2例，摔傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩胛骨體部及盂頸部骨折，AO分型為14-A2.3、14-A3或14-B3.2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)單純肩胛骨體部骨折；b)排除術(shù)前神經(jīng)損傷或不能配合醫(yī)生治療的患者等。手術(shù)指證[5，8，11]，即骨折至少滿足下列4個(gè)條件之一：a)內(nèi)外側(cè)緣骨折移位≥20 mm；b)成角移位≥45°；c)盂極角≤22°；d)內(nèi)外側(cè)緣骨折移位≥15 mm伴有成角≥30°；e)肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體的雙重?fù)p傷且骨折移位≥10 mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝肩胛骨X線片和肩胛骨CT掃描及三維重建，將肩胛骨CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入我院3D打印中心(西京真我醫(yī)學(xué)3D打印云終端)，制作等大肩胛骨3D骨折模型及鏡像模型。術(shù)前參照3D骨折模型設(shè)計(jì)骨折復(fù)位及固定方案，選取肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板，參照3D鏡像模型及骨折模型預(yù)彎鎖定板，與肩胛骨固定部位貼附。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，健側(cè)臥位，患肢消毒，采用Judet改良入路[15]。切口自肩峰近端開始，沿肩胛岡下緣向內(nèi)，弧向肩胛骨外側(cè)緣至肩胛骨下角，呈倒“L”形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露三角肌后部纖維。從肩胛岡外側(cè)起點(diǎn)處鈍性分離三角肌后部纖維及岡下肌，開窗形成肌肉下隧道，橡皮條牽拉三角肌后部肌纖維及岡下肌，顯露肩胛盂頸部骨折。從岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈，顯露肩胛骨外緣體部骨折。根據(jù)術(shù)前肩胛骨骨折3D模型復(fù)位計(jì)劃，復(fù)位骨折，選擇術(shù)前預(yù)彎的肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板固定?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，術(shù)中C型臂透視，確定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。放置引流，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后肘托懸吊保護(hù)患肢2～4周，術(shù)后立即開始肘腕指功能活動(dòng)，1周后開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及聳肩和外展活動(dòng)并逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，3周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)，8周開始肩部肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練。分別于術(shù)后及術(shù)后1、2、3、6及12個(gè)月門診拍片復(fù)查，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。末次隨訪行肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口愈合、感染、骨折愈合及鋼板斷裂情況，末次隨訪采用肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分。

2 結(jié) 果

18例患者均順利完成手術(shù)，切口甲級(jí)愈合，無感染，無延遲愈合、骨折不愈合，無鋼板斷裂及螺釘脫出等并發(fā)癥發(fā)生。18例患者隨訪時(shí)間平均為15.7個(gè)月，術(shù)中失血量平均為141 mL，手術(shù)時(shí)間平均114 min。末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分平均為95.2分(見表1)。

典型病例為一47歲女性患者，于2016年9月28日因“車禍致全身多處疼痛3 h”入院。入院診斷：右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A3.1型)、左側(cè)肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A2.2型)；胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折；顱腦損傷。經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后于2016年10月12日在全身麻醉下采用Judet改良入路行右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折切開復(fù)位“Y”型鎖定板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口愈合良好，未見紅腫、滲出，早期便可行被動(dòng)康復(fù)鍛煉，至末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無肩關(guān)節(jié)疼痛及鋼板斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，患者滿意(見圖1～4)。

3 討 論

3.1 肩胛骨骨折內(nèi)固定選擇狀況 肩胛骨位于胸廓后面，位置較深，被肌肉包裹，增加了肩胛骨研究難度。肩胛骨骨折的固定方法多種多樣，用于治療肩胛骨骨折的解剖型鎖定鋼板尚未見有報(bào)道。臨床上常用的內(nèi)植物主要包括：3.5 mm/2.7 mm鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)、橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板、跟骨異型鋼板、微型鋼板等[3-4，7，11-14]。周建明等[14]采用雙接骨板治療15例粉碎性肩胛骨骨折，Panigrahi等[3]采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定板治療肩胛骨骨折，戴福全[13]采用跟骨鋼板治療肩胛骨骨折，隨訪后肩關(guān)節(jié)功能效果良好。Bartonicek等[7]報(bào)道22例移位的肩胛骨骨折患者，使用3.5 mm LCP和2.7 mm鋼板固定，隨訪肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分為94分。余杰鋒[16]設(shè)計(jì)的肩胛骨接骨板，理論上對(duì)肩胛頸、肩胛體及肩胛岡部骨折能起到一體化穩(wěn)定固定效果，但尚未在臨床使用。張彥群等[17]制作的肩胛頸解剖鋼板僅適用于肩胛頸骨折固定，合并肩胛體或肩胛岡骨折固定困難。本研究18例肩胛骨體部合并盂頸部骨折患者，使用肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板固定，經(jīng)過隨訪觀察，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分為95.2分，臨床治療效果良好，是肩胛骨體部和盂頸部骨折治療的一種新方法。

3.2 肩胛骨骨折“Y”型鎖定板固定的特點(diǎn) 肩胛骨屬于不規(guī)則三角形扁骨，當(dāng)肩胛骨體部合并盂頸部骨折時(shí)，盂極角變小，肩胛骨穩(wěn)定性下降，使肩胛骨周圍肌肉長(zhǎng)度和張力下降，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)力量下降。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，肩胛岡基底部、外側(cè)緣以及肩胛頸部骨質(zhì)較厚，為內(nèi)固定物放置的良好部位。鑒于肩胛骨骨折的特點(diǎn)及骨質(zhì)厚度分布情況，選擇肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鎖定板(“Y”型加壓鎖定接骨板39°，型號(hào)AZX-LL，3.5mm鎖定釘)。肩胛骨盂頸部向下呈扇形變薄，外緣增厚，塑形后“Y”型鎖定板近端為“V”形，一邊與關(guān)節(jié)盂頸部緊密相貼，另一邊固定在肩胛岡基底部，而“Y”型鎖定板遠(yuǎn)端固定在肩胛骨外側(cè)緣，形成三角形多平面支撐固定，固定牢固，為術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供基礎(chǔ)和條件。相對(duì)于單一重建板、組合式多塊重建板力學(xué)上更穩(wěn)定；相對(duì)于“T”型接骨板及跟骨異形板(厚度均為1.6 mm)，“Y”型接骨板厚度2.4 mm，較厚、可塑性較強(qiáng)、彎曲扭轉(zhuǎn)后不易斷裂。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右肩胛骨體部和盂頸部骨折

圖2 肩關(guān)節(jié)CT三維重建示右肩胛骨體部和盂頸部粉碎性骨折 圖3 肩胛骨3D打印骨 折模型及鏡像模型

圖4 術(shù)后X線片示“Y”型鎖定板固定后對(duì)位對(duì)線良好

3.3 “Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) “Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折主要適應(yīng)于累及肩胛骨體部及盂頸部的骨折，即AO分型為14-A2.3、14-A3或14-B3.2型，骨折線位于關(guān)節(jié)盂頸部、肩胛骨外側(cè)緣或肩胛岡基底部位。術(shù)前3D打印肩胛骨骨折模型及鏡像模型，根據(jù)3D模型，術(shù)前預(yù)彎“Y”型鎖定板，使之與肩胛骨鏡像模型貼附。需要注意：a)肩胛上神經(jīng)和肩胛上血管通過肩胛上切跡，進(jìn)入岡下窩，在顯露肩胛骨盂頸部骨折和固定時(shí)注意保護(hù)。b)“Y”型鎖定板近端一邊固定肩胛盂頸部時(shí)，注意螺釘長(zhǎng)度和方向，術(shù)中C型臂透視及活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。c)“Y”型鎖定板近端“V”形結(jié)構(gòu)，根據(jù)肩胛骨的大小及骨折位置可適當(dāng)裁剪以滿足骨折固定需要。d)對(duì)于單純肩胛骨體部骨折或盂頸部骨折，不推薦使用“Y”型鎖定板固定。e)術(shù)中顯露肩胛盂頸部及肩胛岡基底部，我們建議保留三角肌后束纖維，使用橡皮條牽拉三角肌及崗下肌纖維組織，開窗形成肌肉下通道，復(fù)位骨折，放置鋼板固定。研究表明，三角肌的完整性是肩關(guān)節(jié)正常功能發(fā)揮的必要前提，三角肌損傷常常引起肩部疼痛、外展無力，活動(dòng)度減小[20-21]。

綜上所述，“Y”型鎖定板是治療肩胛骨體部和盂頸部骨折的一種新方法，值得臨床進(jìn)一步研究。當(dāng)然，“Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折也有一定不足，我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)肩胛骨的特點(diǎn)已經(jīng)設(shè)計(jì)出肩胛骨解剖型鎖定接骨板，有待臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。