不同程度手外傷感染細(xì)菌種類的描述性研究

劉士波，孫勃，李小東，甄瑞鑫，王培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手外傷隨之增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)手外傷占據(jù)骨科急診高達(dá)34.1%[1]；由于手外傷的受傷機(jī)制不同，造成受傷程度的不同。自1996年Campbell提出手外傷的嚴(yán)重程度分級(jí)以來(lái)，成為手外傷分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，是手外傷預(yù)后的指標(biāo)之一，但不同程度造成的術(shù)后感染細(xì)菌種類是否相同，相關(guān)研究較少。本文旨在研究不同程度手外傷術(shù)后感染細(xì)菌種類之間的關(guān)系，用以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011—2016年手外傷術(shù)后感染病例資料，年齡4～77歲，平均(42.96±12.60)歲，男性181例，女性58例。患者均為工作或生活中受傷，其中絞軋、撕脫傷52例，擠、壓、砸傷56例，切割傷35例，摔傷16例，熱壓傷14例，其他外傷66例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、風(fēng)濕性疾病、腎病等系統(tǒng)性疾病患者，長(zhǎng)期服用激素患者，入院前存在感染灶患者。

1.2 方法 對(duì)病例受傷機(jī)制、受傷程度、感染細(xì)菌種類等數(shù)據(jù)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行錄入，對(duì)于多次手術(shù)者以第一次手術(shù)為準(zhǔn)。手外傷嚴(yán)重程度根據(jù)手外傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(hand injury severity scoring，HISS)進(jìn)行分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分別為輕、中、重度和嚴(yán)重手外傷[2]。細(xì)菌鑒定采用美國(guó)VITEKT2 Compact system全自動(dòng)微生物鑒定藥物敏感分析系統(tǒng)；非苛氧菌及鏈球菌藥物敏感最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)測(cè)定使用美國(guó)VITEKT2 Compact system分析儀，其他苛氧菌MIC測(cè)定采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。藥物敏感判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循歷年的美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行描述性分析，組間采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四組間采用χ2檢驗(yàn)，P<0.008(0.05/6)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手外傷Ⅰ級(jí)以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，占比38.3%，Ⅱ級(jí)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌的比例基本相同，占比分別為36.7%和40.8%，Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)以革蘭氏陰性菌為主，分別占比65.8%和71.9%，各級(jí)之間感染細(xì)菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.197，P<0.05，見(jiàn)表1)。不同程度的手外傷術(shù)后感染細(xì)菌種類不同，尤其是在Ⅰ級(jí)和Ⅲ、Ⅳ級(jí)手外傷中感染存在著明顯差異(見(jiàn)表2)。而在不同的損傷機(jī)制中感染病例主要以重度和嚴(yán)重手外傷的絞軋、撕脫傷以及常見(jiàn)的擠、壓、砸傷為主，其中絞軋、撕脫傷52例(21.8%)，擠、壓、砸傷56例(23.4%)，切割傷35例(14.6%)，摔傷16例(6.7%)，熱壓傷14例(5.9%)，其他外傷66例(27.6%)。感染病例培養(yǎng)致病菌主要以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，致病菌占比以革蘭氏陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌42株(20.6%)，金黃色葡萄球菌30株(14.7%)，陰溝腸桿菌27株(13.2%)，肺炎克雷伯菌15株(7.4%)，鮑曼不動(dòng)桿菌13株(6.4%)，其他菌77株(37.7%)。感染病例培養(yǎng)致病菌的耐藥性情況見(jiàn)表3～4。

表1 不同手外傷分級(jí)的致病菌培養(yǎng)結(jié)果比較(例)

表2 不同手外傷分級(jí)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥率結(jié)果(%)

表4 主要革蘭氏陰性菌的耐藥率結(jié)果(%)

3 討 論

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手外傷成為急診外傷的主要種類，占骨科急診比例高達(dá)34.1%[1]。手外傷由于自身開(kāi)放性特點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)后較多感染發(fā)生，而受傷機(jī)制、環(huán)境不同導(dǎo)致手外傷多樣化，導(dǎo)致感染細(xì)菌種類繁多，成為手外傷治療的難題。為降低手外傷術(shù)后感染的發(fā)生，調(diào)查手外傷感染細(xì)菌種類、受傷機(jī)制、受傷程度以及之間相關(guān)性成為手外科需解決的課題，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

3.1 手外傷嚴(yán)重程度和感染發(fā)生率的相關(guān)性 在感染病例的搜集中發(fā)現(xiàn)，I級(jí)損傷感染率相對(duì)較低，感染病例主要集中在重度和嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ級(jí)手外傷中，以絞軋、撕脫傷以及常見(jiàn)的重度擠、壓、砸傷為主，但流行病學(xué)中發(fā)現(xiàn)手外傷的損傷以I級(jí)為主，華山醫(yī)院調(diào)查I級(jí)損傷占比高達(dá)56.8%[4]，流行病學(xué)調(diào)查中也以切割傷、壓砸傷為主[1，5]，對(duì)手外傷受傷程度和術(shù)后感染之間相關(guān)性報(bào)道較少。病例分析發(fā)現(xiàn)手外傷創(chuàng)面無(wú)皮膚覆蓋，血運(yùn)較差，導(dǎo)致抗感染能力較差，以及手外傷的污染程度、就診時(shí)間等是手外傷的易感因素[6-7]，而易感因素和HISS分級(jí)評(píng)分存在重疊，但文獻(xiàn)僅對(duì)HISS分級(jí)對(duì)術(shù)后愈合、功能恢復(fù)等情況的預(yù)后進(jìn)行了報(bào)道，未對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行相關(guān)性研究。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)損傷程度HISS分級(jí)不僅對(duì)術(shù)后愈合、功能恢復(fù)存在著意義，同術(shù)后感染的發(fā)生也存在重大聯(lián)系，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。

但對(duì)I級(jí)損傷不可掉以輕心，I級(jí)感染仍占比19.67%，尤其對(duì)于特殊損傷機(jī)制的I級(jí)損傷，發(fā)現(xiàn)嗜水/豚鼠氣單胞菌、斯氏普羅威登菌等不常見(jiàn)的感染細(xì)菌。

3.2 細(xì)菌種類與手外傷嚴(yán)重程度的關(guān)系 通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手外傷損傷越重，感染機(jī)會(huì)隨之增加且細(xì)菌種類發(fā)生改變，在Ⅲ、Ⅳ級(jí)手外傷感染病例中分離的致病菌以革蘭氏陰性菌為主，而在Ⅰ級(jí)損傷的病例中以革蘭氏陽(yáng)性菌為主；Ⅱ級(jí)損傷由于分級(jí)處于邊界，得分分布于臨界值，感染致病菌中革蘭氏陰性和陽(yáng)性菌差異不明顯，感染總體分布以Ⅲ、Ⅳ級(jí)手外傷的革蘭氏陰性菌為主。但仍有文獻(xiàn)顯示為革蘭氏陽(yáng)性菌[8]，本研究顯示可能和損傷的程度不一致，調(diào)查病例損傷較輕有關(guān)；本次調(diào)查和大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)手外傷的感染細(xì)菌正轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌细腥厩乙愿锾m氏陰性菌為主[9-11]。分析原因可能是臨床中經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢類抗生素，導(dǎo)致術(shù)后感染革蘭氏陰性菌增加，另外由于機(jī)械導(dǎo)致手外傷較重，使得臨床發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的手外傷分離致病菌主要為革蘭氏陰性菌，所以對(duì)不同的手外傷應(yīng)根據(jù)損傷等級(jí)進(jìn)行預(yù)防治療，不能經(jīng)驗(yàn)性的僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌進(jìn)行預(yù)防。

3.3 手外傷術(shù)后感染細(xì)菌的主要菌種 文獻(xiàn)報(bào)道手外傷感染基本以院內(nèi)感染為主[10]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)于大部分感染，致病菌為院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌，主要以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，少部分為非院內(nèi)感染。另有部分文獻(xiàn)報(bào)道手外傷感染細(xì)菌種類存在多樣性和院外感染的情況，有部分報(bào)道發(fā)現(xiàn)真菌感染[9-10]，但無(wú)感染患者的損傷分級(jí)。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)外傷以及特殊類型外傷感染少見(jiàn)菌種占比較高，種類多達(dá)20多種，尤其是對(duì)于絞傷病人，Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷的感染，細(xì)菌為院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌，分析原因可能與損傷較重，外界細(xì)菌侵入概率增加，且患者免疫能力下降有關(guān)。因此損傷程度較重和特殊環(huán)境的手外傷應(yīng)引起注意，術(shù)前積極進(jìn)行標(biāo)本的取樣，減少術(shù)后感染的發(fā)生。

3.4 特殊類型的感染細(xì)菌種類分析 高壓注射傷發(fā)現(xiàn)所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，但病例均存在傷口感染現(xiàn)象，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，培養(yǎng)結(jié)果為陰性，主要受傷機(jī)制為化學(xué)侵蝕導(dǎo)致感染，環(huán)境不適宜細(xì)菌生長(zhǎng)[12]。人咬傷感染細(xì)菌為星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌，與很多報(bào)道混合感染不同。人咬傷近些年報(bào)道較少，但要積極清創(chuàng)抗感染治療，防止嚴(yán)重繼發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。爆炸傷主要為戰(zhàn)事研究，感染主要為與外界環(huán)境的致病菌存在交叉感染，主要為枯草芽孢桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌[16]，本次樣感染為溶血葡萄球菌，為葡萄菌屬，由于樣本量較少，可能存在較大偏倚。

綜上所述，隨著手外傷嚴(yán)重性變化，細(xì)菌種類發(fā)生著變化，感染率存在差異，損傷較重的病人感染以革蘭氏陰性菌為主，尤其在Ⅲ、Ⅳ級(jí)手外傷中。大部分感染主要為院內(nèi)感染，而對(duì)于損傷較重的手外傷不但存在院內(nèi)感染常見(jiàn)菌，外界細(xì)菌也同樣出現(xiàn)在感染創(chuàng)面中。因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同損傷等級(jí)選擇合適抗生素，不能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用僅針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌抗生素。