脛骨開(kāi)放性骨折不同清創(chuàng)時(shí)機(jī)術(shù)后感染的臨床研究

李杰，王謙，路遙，李忠，楊娜，田丁，張堃*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054；2.延安大學(xué)，陜西 延安 716000)

開(kāi)放性骨折是指骨折與外界環(huán)境相通，常由高能量暴力導(dǎo)致，如車(chē)禍、高處墜落、砸傷、農(nóng)耕工具損傷等，多伴有皮膚、軟組織、肌肉、血管和神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。造成開(kāi)放性骨折的高速損傷的瞬時(shí)作用，就是軟組織和硬組織的污染。另外，還可能出現(xiàn)系統(tǒng)性休克，造成骨骼和肌肉在一段時(shí)間內(nèi)缺乏血運(yùn)。結(jié)果是包括骨骼在內(nèi)的周?chē)M織出現(xiàn)糟糕的組織氧化和壞死，為感染和細(xì)菌繁殖提供了良好的介質(zhì)，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。目前全世界創(chuàng)傷及手術(shù)后的總體感染率約為6%，其中開(kāi)放性骨折的感染率達(dá)11.7%～25.0%[2]。在開(kāi)放性骨折中又以脛骨骨折所占比例最高，約為21.6%。一直以來(lái)，早期清創(chuàng)被認(rèn)為是防止開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為需要根據(jù)損傷后的時(shí)間來(lái)決定是否可行清創(chuàng)術(shù)治療，1898年德國(guó)醫(yī)師Friedrich[3]在基礎(chǔ)研究的結(jié)果上提出黃金“6 h rule”清創(chuàng)原則，即損傷后時(shí)間<6 h，可清創(chuàng)一期閉合創(chuàng)口；損傷后時(shí)間6～24 h，存在細(xì)菌感染可能，慎用清創(chuàng)術(shù)；損傷后時(shí)間>24 h，細(xì)菌大量繁殖，不提倡行清創(chuàng)術(shù)治療[4]。但在臨床工作中，很多客觀因素都會(huì)延誤急診手術(shù)清創(chuàng)時(shí)機(jī)，使部分患者在傷后6 h內(nèi)不能有效進(jìn)行清創(chuàng)，包括運(yùn)送中的延遲、患者全身情況不穩(wěn)、其他合并性損傷急需處理、手術(shù)室被占用或未做好術(shù)前準(zhǔn)備等一些實(shí)際情況，往往造成了首次清創(chuàng)不能在傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行，首次清創(chuàng)的時(shí)間不得不被延遲[5]。據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道，估計(jì)有40%以上的脛骨開(kāi)放性骨折患者傷后首次清創(chuàng)被延遲，傷后到首次清創(chuàng)的時(shí)間超過(guò)了6 h[6-7]，但是術(shù)后感染率并未明顯增加，骨折愈合也較好。目前延遲清創(chuàng)是否會(huì)顯著增加開(kāi)放性骨折術(shù)后感染率、延遲清創(chuàng)與感染之間是否具有相關(guān)性仍未有定論，對(duì)于延遲清創(chuàng)的結(jié)果并不清楚[8]。為此基于目前已見(jiàn)刊的文獻(xiàn)，筆者回顧性分析我院自2012年1月至2017年1月收治215例脛骨開(kāi)放性骨折患者的相關(guān)臨床資料，探討首次清創(chuàng)時(shí)間及不同骨折分型對(duì)脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)創(chuàng)傷后被送至我院住院進(jìn)行一系列治療的脛骨開(kāi)放性骨折患者；b)脛骨開(kāi)放性骨折患者中損傷時(shí)間、首次清創(chuàng)時(shí)間以及預(yù)后資料相對(duì)完整的患者；c)住院時(shí)間超過(guò)2周的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并其他部位的開(kāi)放性骨折；b)損傷后進(jìn)行截肢治療患者；c)合并有糖尿病、甲亢、血液系統(tǒng)疾病等患者；d)多發(fā)損傷的患者。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)自2012年1月至2017年1月共納入215例，根據(jù)患者自受傷至進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始清創(chuàng)的時(shí)間分為A組(T≤6 h)、B組(6 h24 h)四組。四組患者臨床基線數(shù)據(jù)比較見(jiàn)表1。四組患者的性別、年齡、骨折側(cè)別、受傷機(jī)制、骨折Gustilo分型等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 四組患者臨床基線數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傷情評(píng)估 所有患者入院后在急診科進(jìn)行基本病情簡(jiǎn)單評(píng)估，首先處理危及生命的合并癥，傷口用無(wú)菌敷料包裹，避免沖洗傷口，防止醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入更深層組織，使用支具固定受傷肢體，防止進(jìn)一步損傷，靜脈使用抗生素預(yù)防感染，肌注破傷風(fēng)抗毒素，在糾正休克等危及生命的合并癥后及時(shí)安排急診清創(chuàng)手術(shù)[9]。

1.2.2 清創(chuàng) 所有患者采用全身麻醉，在初次清創(chuàng)過(guò)程中，首先使用雙氧水及大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，依據(jù)傷口不同損傷類(lèi)型及骨折外露程度對(duì)傷口進(jìn)行開(kāi)放性骨折Gustilo分型并記錄，Ⅰ型損傷至少?zèng)_洗3 L，Ⅱ、Ⅲ型至少?zèng)_洗9～11 L[10]，對(duì)于開(kāi)放傷口，然后將傷口用紗布覆蓋并用Ⅲ型安爾碘溶液進(jìn)行浸泡大約10 min。我們統(tǒng)一進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，沿肢體縱軸進(jìn)行延長(zhǎng)，顯露深部傷口將血運(yùn)破壞嚴(yán)重或壞死軟組織清理干凈，去除游離骨塊。

1.2.3 骨折固定 清創(chuàng)術(shù)完成之后，按照患者的開(kāi)放性骨折分型選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?。本研究中我們?duì)于I型開(kāi)放性骨折，在充分清創(chuàng)，軟組織覆蓋良好的情況下視同為閉合骨折均進(jìn)行I期內(nèi)固定，并將創(chuàng)面關(guān)閉；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型開(kāi)放性骨折，在初次清創(chuàng)后均進(jìn)行外固定架固定，或同時(shí)行有限內(nèi)固定(脛腓骨開(kāi)放性骨折，腓骨采用內(nèi)固定維持肢體長(zhǎng)度，脛骨采用外固定架固定)，并用VSD負(fù)壓引流封閉創(chuàng)面，在創(chuàng)面軟組織穩(wěn)定后，更換內(nèi)固定[11]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，根據(jù)AO《抗生素使用指南》，GustiloⅠ、Ⅱ型骨折使用第一代或第二代頭孢菌素，時(shí)間不超過(guò)24 h；對(duì)于Gustilo Ⅲ型骨折使用第三代頭孢菌素、阿莫西林-克拉維酸鉀或氨芐西林-舒巴坦，時(shí)間不超過(guò)5 d，對(duì)于有潛在糞便污染骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱啦西林-三唑巴坦或碳青霉烯[12]。密切觀察傷口情況，3～5 d進(jìn)手術(shù)室更換一次VSD直至創(chuàng)面可以關(guān)閉，后期3 d換一次藥并觀察傷口情況，發(fā)現(xiàn)有異常分泌物立即取分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的進(jìn)一步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療[13]。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后傷口恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫熱痛或者有分泌物，則查白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等，如升高則高度懷疑感染并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，若為陽(yáng)性提示感染，以最終培養(yǎng)出細(xì)菌作為診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。

2 結(jié) 果

本研究中共納入患者215例，其中21例術(shù)后發(fā)生感染，總體感染率為9.8%。四組患者術(shù)后感染情況見(jiàn)表2。四組患者術(shù)后感染率隨著首次清創(chuàng)時(shí)間的延遲整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這符合開(kāi)放性骨折患者在受傷后要盡量及早清創(chuàng)的原則，但是四組之間感染率的上升程度不明顯，相互比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同Gustilo骨折分型的術(shù)后感染情況見(jiàn)表3。通過(guò)比較不同Gustilo分型患者術(shù)后的感染率，發(fā)現(xiàn)隨著骨折嚴(yán)重程度的增加，患者術(shù)后感染率上升趨勢(shì)非常明顯，而且Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅲc型五組之間相互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 四組患者術(shù)后感染情況比較

表3 不同骨折Gustilo分型感染情況比較

3 討 論

關(guān)于開(kāi)放性骨折首次清創(chuàng)時(shí)間與感染率的關(guān)系，一直是創(chuàng)傷醫(yī)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一些學(xué)者[15-16]認(rèn)為開(kāi)放性骨折6h內(nèi)清創(chuàng)一定程度上減少了骨折感染的機(jī)會(huì)，延遲清創(chuàng)與術(shù)后感染有相關(guān)性。而更多文獻(xiàn)[17-19]卻報(bào)道6 h內(nèi)清創(chuàng)只不過(guò)是對(duì)傳統(tǒng)觀念的繼承，清創(chuàng)時(shí)間的推遲未必會(huì)升高開(kāi)放性骨折的感染率，該要求不再是減少開(kāi)放性骨折后期感染的關(guān)鍵，骨折感染的發(fā)生更大程度上與組織損傷嚴(yán)重程度、細(xì)菌學(xué)因素以及抗生素使用情況等有關(guān)[20]。

3.1 開(kāi)放性骨折損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間與感染的關(guān)系 以上眾多學(xué)者中對(duì)于首次清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)24 h是否增加感染基本沒(méi)有進(jìn)行研究。筆者通過(guò)對(duì)215例脛骨開(kāi)放性骨折患者的一般臨床資料進(jìn)行分析，并將納入了首次清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)24 h的病例，來(lái)探究脛骨開(kāi)放性骨折延遲清創(chuàng)是否會(huì)導(dǎo)致感染率的上升。本研究A、B、C、D四組的感染率分別為9.2%、9.5%、11.1%、10.5%。通過(guò)感染率的比較發(fā)現(xiàn)，隨著首次清創(chuàng)時(shí)間的延遲，四組之間感染率的上升程度不明顯，相互比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明延遲清創(chuàng)未必會(huì)導(dǎo)致感染率的增加，損傷后到清創(chuàng)治療的時(shí)間或許不是骨折感染率增加的危險(xiǎn)因素。我們分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)這除了與徹底的清創(chuàng)和合理的固定骨折、處理創(chuàng)面有關(guān)外，還與細(xì)菌學(xué)因素以及首次預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間有關(guān)：a)細(xì)菌學(xué)因素分析：Merritt[21]較早對(duì)6 h后清創(chuàng)會(huì)增加開(kāi)放性骨折感染率提出質(zhì)疑，其研究表明與感染有關(guān)的是傷口清創(chuàng)后的細(xì)菌數(shù)量，而與清創(chuàng)前細(xì)菌數(shù)量、患者傷后到手術(shù)室首次清創(chuàng)時(shí)間等相關(guān)性不大。其他學(xué)者[22]研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性骨折術(shù)后多為院內(nèi)感染，以革蘭陰性菌為主，與術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)細(xì)菌不一致，即使術(shù)中清創(chuàng)后取組織細(xì)菌培養(yǎng)為陰性也不能避免術(shù)后感染的發(fā)生。所以無(wú)論早期還是延期清創(chuàng)后即使當(dāng)時(shí)創(chuàng)面培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌存在，但是術(shù)后有些病例仍然會(huì)出現(xiàn)感染，這間接表明與感染相關(guān)的是患者進(jìn)入醫(yī)院后的管理情況以及傷口是否早期覆蓋，而與受傷到清創(chuàng)的時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系不大，這也與本研究結(jié)論一致。b)抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)分析：有學(xué)者[23-24]分析了抗生素注射時(shí)機(jī)和受傷到手術(shù)室清創(chuàng)時(shí)間對(duì)感染的影響，發(fā)現(xiàn)超過(guò)3 h后使用抗生素感染率明顯增加，而延遲清創(chuàng)與否和開(kāi)放性骨折感染發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性，推薦傷后盡早(3 h以?xún)?nèi))使用抗生素。本研究統(tǒng)一了抗生素這一變量，只控制患者首次清創(chuàng)時(shí)間不同為單一變量，得出的結(jié)論仍然是開(kāi)放性骨折延遲清創(chuàng)與術(shù)后感染沒(méi)有明顯相關(guān)性，而且比上述研究更嚴(yán)謹(jǐn)，更具有說(shuō)服力。

3.2 開(kāi)放性骨折Gustilo分型與感染的關(guān)系 有文獻(xiàn)[25-27]報(bào)道Gustilo分型與開(kāi)放性骨折感染的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，Gustilo分型越高，則感染率和骨折不愈合率越高。為此筆者又根據(jù)骨折類(lèi)型的不同分組來(lái)研究脛骨開(kāi)放性骨折分型與術(shù)后感染的關(guān)系，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載[1]開(kāi)放性骨折Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、Gustilo ⅢC型感染率分別為2%、2%～10%、5%～10%、10%～50%、25%～50%。在我們的研究中，脛骨開(kāi)放性骨折總的感染率為9.8%，Gustilo Ⅰ型、Gustilo Ⅱ型、Gustilo ⅢA型、Gustilo ⅢB型、GustiloⅢC型脛骨開(kāi)放性骨折的感染率分別為3.2%、8.2%、11.5%、28%、25%，與上述文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)基本相符。這五組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示了脛骨開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染率與骨折的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，與前面文獻(xiàn)結(jié)論一致。我們分析認(rèn)為骨折的嚴(yán)重程度不同，提示骨折處的軟組織損傷嚴(yán)重程度有差別，軟組織損傷的差異可以表現(xiàn)在創(chuàng)面大小，皮膚、肌肉損傷程度，血管、骨組織損傷以及污染程度等方面的不同，造成創(chuàng)面細(xì)菌侵入組織的條件不同，這無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染率的不同。另外骨折嚴(yán)重程度越高，軟組織損傷創(chuàng)面會(huì)越大、污染也會(huì)越嚴(yán)重，軟組織早期壞死的界限不清，很可能導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底，也會(huì)導(dǎo)致感染率增加。

綜上所述，“6 h清創(chuàng)原則”過(guò)去可能對(duì)預(yù)防感染起到重要作用，但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其不再是減少開(kāi)放性骨折后期感染的關(guān)鍵，開(kāi)放性骨折的感染與否更多的與骨折和軟組織受損嚴(yán)重程度、傷后是否對(duì)傷口進(jìn)行早期覆蓋、抗生素及時(shí)(傷后3 h以?xún)?nèi))[24]使用、嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)院管理等因素有關(guān)，而這種損傷在患者受傷當(dāng)時(shí)就已經(jīng)形成，但是這并不代表要刻意延遲清創(chuàng)時(shí)間，開(kāi)放性骨折治療仍應(yīng)遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24 h內(nèi)完成[28]，但在制定清創(chuàng)計(jì)劃時(shí)應(yīng)該打破6 h時(shí)限束縛，讓更有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師參與手術(shù)。仔細(xì)徹底的清創(chuàng)，合理的選擇骨折固定方式、早期應(yīng)用抗生素，患者將會(huì)得到更好的預(yù)后。

本研究的不足之處：因單中心、回顧性研究且樣本量較少等因素導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。另外只有對(duì)一些混雜變量進(jìn)行控制，包括患者受傷嚴(yán)重程度、全身創(chuàng)傷情況、并發(fā)損傷情況等，研究數(shù)據(jù)才具備足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，要準(zhǔn)確判斷延遲清創(chuàng)是否增加脛骨開(kāi)放性骨折感染發(fā)生率，最好進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這樣才能為延遲清創(chuàng)并不增加脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染率而是與骨折的嚴(yán)重程度等有關(guān)結(jié)論提供更有利的證據(jù)。