骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折軀體牽涉痛的臨床分型及治療

施榮茂，陳太邦，梁金龍，陸維，徐永清，陸聲

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032)

骨質(zhì)疏松性骨折是由于骨量減低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，由輕微的損傷甚至無(wú)明顯外傷而導(dǎo)致的脆性骨折。隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，其發(fā)病率增高，且致殘、致死率高，消耗大量的醫(yī)療資源及費(fèi)用。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占56.2%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道其早期確診率較低，只有1/3的OCVF患者及時(shí)得到臨床確診[2]。其原因主要是OVCF患者有時(shí)并無(wú)明顯外傷史，多合并脊柱退行性疾病，未及時(shí)就診及行影像學(xué)檢查所致。但部分OVCF患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的軀體牽涉痛，有的患者甚至以遠(yuǎn)隔部位的軀體牽涉痛為主訴就診，可能也是導(dǎo)致其早期確診率低的原因之一。因此，正確認(rèn)識(shí)OVCF患者軀體牽涉痛，一是有助于提高OVCF早期診斷率，二是有助于與脊柱退行性疾病導(dǎo)致的疼痛有效鑒別，從而選擇合適的治療方式。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷明確、疼痛明顯，除骨折部位叩擊痛以外，存在明顯的遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛且要求手術(shù)治療的OVCF患者；b)MRI檢查可明確引起疼痛的骨折椎體，陳舊性骨折不愈合，CT或MRI檢查顯示椎體后壁完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)既往脊柱手術(shù)病史；b)合并有癥狀的脊柱退行性疾病，如椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等，以及有明確的椎管壓迫癥狀或神經(jīng)根受壓癥狀；c)病理性骨折；d)遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛不能排除由其他疾病引起；e)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。籪)心理問(wèn)題或精神疾病。

1.2 一般資料 本研究共納入自2013年6月至2017年6月在我科住院治療的41例軀體牽涉痛的OVCF患者，其中男8例，女33例；年齡64～91歲，平均(75.5±5.5)歲。骨折椎體：T91例，T104例，T113例，T126例，L111例，L24例，L35例，L41例；多發(fā)骨折6例：T12及L21例，L1及L21例，T11及T122例，L2、L3及L51例，L2～51例。其中8例無(wú)明確外傷史。術(shù)前病程3～65 d，平均(19.1±16.0)d?；颊叱Ｒ?guī)行脊柱正側(cè)位X線片、MRI、CT檢查，結(jié)合專(zhuān)科查體明確OVCF的診斷及引起疼痛的責(zé)任椎體。所有患者均由高年資脊柱專(zhuān)科醫(yī)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合專(zhuān)科查體及輔助檢查排除其他疾病引起遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛的可能。

1.3 OVCF軀體牽涉痛分型 所有患者均有骨折責(zé)任椎體的叩擊痛，并存在遠(yuǎn)離責(zé)任椎體的軀體牽涉痛。根據(jù)軀體牽涉痛的部位，將患者分為了5型。A型：軀體牽涉痛位于腰骶部及臀部；B型：軀體牽涉痛位于軀干側(cè)方或前方(腹部、髂嵴或腹股溝區(qū))；C型：軀體牽涉痛位于大腿后側(cè)或前外側(cè)；D型：軀體牽涉痛過(guò)膝，到達(dá)小腿后側(cè)或前外側(cè)；E型：存在A～D型中兩個(gè)或以上不同部位的軀體牽涉痛(見(jiàn)圖1)。

圖1 A～D型疼痛分布示意圖

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)選擇局部麻醉，俯臥位，腹部懸空，標(biāo)記手術(shù)部位后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。均采用單側(cè)穿刺，C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)椎體及穿刺點(diǎn)后，穿刺椎弓根建立通道，C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)工作通道建立無(wú)誤后，采用椎體成形系統(tǒng)，球囊擴(kuò)張過(guò)程中密切觀察球囊及復(fù)位情況，擴(kuò)張完成后取出球囊，將調(diào)和好的、呈“牙膏狀”的骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥已彌散至椎體后壁時(shí)停止注射。待骨水泥完全固化后，旋轉(zhuǎn)退出套管，縫合皮膚。術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者生命體征及雙下肢活動(dòng)情況。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前及術(shù)后均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)評(píng)估軀體牽涉痛的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后腰腿痛的相關(guān)功能障礙情況。

2 結(jié) 果

41例患者按軀體牽涉痛分型，A型20例(48.8%)，B型7例(17.1%)，C型6例(14.6%)，D型3例(7.3%)，E型5例(12.2%)。所有患者均順利行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，術(shù)中未發(fā)生脊髓及神經(jīng)損傷、球囊破裂、椎管內(nèi)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。41例患者骨折椎體局部疼痛均顯著改善。所有患者術(shù)后均獲6個(gè)月以上隨訪，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均(11.1±3.9)個(gè)月。除1例D型患者術(shù)后軀體牽涉痛改善不明顯(術(shù)前VAS疼痛7分，術(shù)后6分)之外，其余患者軀體牽涉痛均有效緩解，術(shù)后及末次隨訪VAS疼痛評(píng)分改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各分型之間比較時(shí)，術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，E型術(shù)后VAS評(píng)分與B型術(shù)后VAS評(píng)分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)D、E型VAS疼痛評(píng)分與A、B及C型之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后、末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各分型之間比較時(shí)，術(shù)前ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D型術(shù)后ODI評(píng)分與A、B及C型之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)E型ODI評(píng)分與A型、B型之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；隨訪期內(nèi)2例患者出現(xiàn)再次骨折，均行PKP手術(shù)治療。

3 討 論

牽涉痛是疼痛的一種類(lèi)型，指軀體或內(nèi)臟器官病變時(shí)在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象。牽涉痛在臨床上較為常見(jiàn)，根據(jù)其來(lái)源將其分為兩種類(lèi)型：內(nèi)臟牽涉痛及軀體牽涉痛。軀體牽涉痛的特點(diǎn)是鈍痛，通常為某部體表或深部組織的鉆痛，定位不清，邊界模糊。脊柱源性的軀體牽涉痛在臨床比根性痛更多見(jiàn)，當(dāng)根性痛被嚴(yán)格定義時(shí)，其發(fā)生率僅為12%甚至更少，但由于部分醫(yī)師未能準(zhǔn)確理解放射痛與軀體牽涉痛的定義，把軀體牽涉痛誤認(rèn)為根性痛，從而導(dǎo)致一種錯(cuò)誤的印象即神經(jīng)根性痛更常見(jiàn)[3]，這種誤解往往對(duì)患者的治療帶來(lái)不良影響。

表1 不同分型手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分比較

脊柱源性軀體牽涉痛早已被大量研究報(bào)道及證實(shí)，脊柱的韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)是軀體結(jié)構(gòu)，受刺激后均會(huì)產(chǎn)生軀體牽涉痛[4-7]。雖然關(guān)于椎體是否會(huì)引起軀體牽涉痛，最近數(shù)十年來(lái)沒(méi)有相關(guān)的研究報(bào)道，但是部分學(xué)者臨床上觀察到脊柱骨折患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)離骨折椎體的疼痛，這種有別于根性痛的遠(yuǎn)隔部位疼痛，臨床上已有部分報(bào)道[8-10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者于2010年報(bào)告了伴有腰骶疼痛的胸腰段椎體壓縮骨折14例，疼痛位于腰骶部椎旁肌6例、髂嵴5例以及季肋下3例[11]。另一位學(xué)者Yang等[10]報(bào)告87例胸腰段(T11～L2)OVCF患者中，11例出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位疼痛，其中下肢疼痛6例，髂嵴疼痛3例，腹股溝區(qū)2例，大轉(zhuǎn)子周?chē)弁?例。此外，文獻(xiàn)報(bào)道OVCF患者的臨床癥狀還包括脅腹部及前方的疼痛、惡心、腹痛及胸痛等[12]。據(jù)我們的觀察，季肋部疼痛主要出現(xiàn)在胸椎骨折的患者，這種類(lèi)型的疼痛可能是肋間神經(jīng)受刺激所致，不屬于牽涉痛的范疇。此外，中上胸椎骨折基本沒(méi)有出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛的情況，與脊柱退變性疾病之間基本無(wú)需鑒別，研究探討的意義有限，因此本文主要納入胸腰段及腰椎OVCF患者。而OVCF患者出現(xiàn)腹痛是否屬于牽涉痛，臨床上十分難以鑒別，術(shù)前需要完善很多的相關(guān)檢查以排除其他原因?qū)е碌奶弁?，方可初步考慮為牽涉痛，我們?cè)谂R床上往往是通過(guò)手術(shù)處理OVCF責(zé)任椎體后腹部疼痛緩解來(lái)驗(yàn)證術(shù)前牽涉痛的診斷。

OVCF患者主要表現(xiàn)為骨折椎體局部的疼痛，部分患者合并遠(yuǎn)隔部位的軀體牽涉痛。有學(xué)者將胸腰段OVCF患者的疼痛情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分類(lèi)，按疼痛區(qū)域?qū)⑵涮弁搭?lèi)型分為3型：胸腰段中線附近、腰骶部及臀部、以上2個(gè)部位均出現(xiàn)疼痛，其中胸腰段中線附近疼痛的患者僅占2%，腰骶部或臀部疼痛的占88.2%，以上兩個(gè)部位均出現(xiàn)疼痛的占9.8%[8]。另有學(xué)者將OVCF患者的疼痛類(lèi)型分為3型，A型：骨折椎體中線附近的疼痛；B1型：腰背部疼痛；B2型：放射至前胸部位的疼痛；C型：遠(yuǎn)離骨折部位的腰骶部疼痛。其中C型發(fā)生率最高(47%)，A型最少(13%)[9]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者回顧性分析了胸腰椎骨折患者出現(xiàn)疼痛的部位情況，結(jié)果顯示有52.3%的患者僅有骨折椎體局部的疼痛，19.6%的患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，28.1%的患者同時(shí)有骨折椎體局部及腰骶部的疼痛；該研究還前瞻性觀察了年齡>70歲的低能量腰部外傷、無(wú)胸腰段疼痛而有明顯下腰痛癥狀者369例，并排除傷前有明顯下腰痛的患者，采用MRI檢查明確OVCF患者的為94例，占比25.5%[13]。在我們之前的病例報(bào)道中，OVCF患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛的比例達(dá)到34.7%[14]。這些報(bào)道表明OVCF患者臨床疼痛表現(xiàn)復(fù)雜多變，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛的比例較高，而老年患者往往合并腰椎退變性疾病導(dǎo)致的腰腿疼痛，從而導(dǎo)致OVCF的漏診。在之前的報(bào)道中，我們已經(jīng)總結(jié)了OVCF軀體牽涉痛的鑒別要點(diǎn)[14]：a)軀體牽涉痛與骨折椎體局部疼痛于外傷(或無(wú)外傷)后同時(shí)出現(xiàn)，或晚于局部疼痛出現(xiàn)；b)平臥時(shí)疼痛減輕，翻身起床或行走時(shí)加重；c)叩擊骨折椎體局部有時(shí)可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的軀體牽涉痛；d)軀體牽涉痛不按軀體皮神經(jīng)節(jié)段分布；e)出現(xiàn)軀體牽涉痛的部位無(wú)麻木及感覺(jué)減退。因此，充分了解OVCF患者的疼痛類(lèi)型，結(jié)合仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，了解患者病史過(guò)程中疼痛的變化，對(duì)于提高OVCF的初次就診確診率十分重要。

根據(jù)牽涉痛的機(jī)制，OVCF導(dǎo)致的軀體牽涉痛是椎體源性疼痛，針對(duì)骨折椎體的治療如椎體增強(qiáng)術(shù)的療效已得到臨床驗(yàn)證[10，14-17]。我們首次將OVCF軀體牽涉痛按疼痛部位進(jìn)行分型，并試圖分析PKP治療不同類(lèi)型軀體牽涉痛OVCF患者的療效差異，結(jié)果顯示D、E型的術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分高于A、B及C型(具體差異見(jiàn)表1)，但本組病例中D型及E型病例數(shù)少，導(dǎo)致組間比較時(shí)難以得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要繼續(xù)納入更多病例以得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。但該結(jié)果提示我們D型和E型患者軀體牽涉痛可能摻雜更多的非骨折椎體來(lái)源，在臨床中遇到此類(lèi)病例時(shí)需更加謹(jǐn)慎的制訂治療方案。

總之，OVCF患者遠(yuǎn)隔部位軀體牽涉痛在臨床中較為常見(jiàn)，但目前部分骨科醫(yī)生對(duì)其沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，深入理解OVCF引起的軀體牽涉痛，既能有效提高OVCF患者的早期確診率，又能有效指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂，避免出現(xiàn)將下肢的軀體牽涉痛誤認(rèn)為是腰椎退變性疾病所引起，從而選擇椎管減壓、椎間融合內(nèi)固定等過(guò)度的治療方案。