不同級(jí)別糖尿病足感染患者病原菌分布及耐藥性分析

曹 蕾，孫學(xué)慧，王曉軍，陳玲玲，余曉鳳，馮 軍

(承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·承德市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河北 承德067000)

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，約有15%至25%的糖尿病病人合并有糖尿病足[1，2]，近年來隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病足發(fā)病人數(shù)也在不斷增加，而糖尿病足患者中約有60%合并有感染[3]，糖尿病足感染患者截肢的概率比非感染患者高約50%[4,5]，而其死亡風(fēng)險(xiǎn)更是非感染患者的2倍[6]，并且糖尿病足感染患者的病原菌種類及耐藥性是影響糖尿病足患者治療與預(yù)后的重要因素之一[7]。因此在糖尿病足感染早期經(jīng)驗(yàn)性選擇合適的抗生素十分重要，目前國(guó)內(nèi)外研究表明，糖尿病足感染患者病原菌分布及耐藥性存在地區(qū)性差異，本研究旨在分析本地區(qū)不同級(jí)別糖尿病足感染患者病原菌分布及主要致病菌的耐藥性，為臨床不同級(jí)別糖尿病足感染患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1臨床資料2017年06月—2018年09月就診于本院門診及住院治療的糖尿病足感染患者標(biāo)本92例，糖尿病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，糖尿病足感染判斷依據(jù)為2012年美國(guó)感染協(xié)會(huì)糖尿病足感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似惡性潰瘍的患者；(2)患有自身免疫性疾病的患者；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。依據(jù)患者糖尿病足嚴(yán)重程度可將其分為Wagner1級(jí)、Wagner2級(jí)、Wagner3級(jí)、Wagner4級(jí)及Wagner5級(jí)，其中Wagner1級(jí)、2級(jí)合并感染患者為輕度感染組；Wagner3級(jí)合并感染者為中度感染組；Wagner4級(jí)、5級(jí)合并感染患者為重度感染組。

1.2標(biāo)本采集及處理用無菌生理鹽水拭去糖尿病足感染表面分泌物，進(jìn)行局部清創(chuàng)，清除表面壞死組織，采集患者感染創(chuàng)面深部病損邊緣的組織作為標(biāo)本，采集后放置無菌杯內(nèi)，于2小時(shí)內(nèi)送檢，送至實(shí)驗(yàn)室用無菌研磨器對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行研磨后，將標(biāo)本接種于血/腸道菌分隔瓊脂平板，放入5%二氧化碳培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)，若為混合感染標(biāo)本，將菌株進(jìn)一步分離純化，再進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)病原菌鑒定使用法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)VTEK-2 COMPACT鑒定儀及相應(yīng)細(xì)菌鑒定卡,藥敏實(shí)驗(yàn)根據(jù)細(xì)菌種類選擇K-B紙片擴(kuò)散法及全自動(dòng)藥敏分析儀，實(shí)驗(yàn)操作及藥敏結(jié)果判讀均嚴(yán)格依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌(ATCC29213)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，大腸埃希菌(ATCC25922),產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用WHONET5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其余統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均使用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同級(jí)別糖尿病足病原菌分布共采集糖尿病足感染患者標(biāo)本共92例，1例送檢培養(yǎng)結(jié)果陰性，其余標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌115株。輕度感染組送檢標(biāo)本43例，1例未見細(xì)菌生長(zhǎng)，其余共培養(yǎng)出病原菌49株，其中G+菌36株，G-菌12株，真菌1株；中度感染組送檢標(biāo)本24例，共培養(yǎng)出病原菌32株，其中G+12株，G-菌19株，真菌1株；重度感染組送檢標(biāo)本25例，共培養(yǎng)出病原菌34株，其中G+菌12株，G-菌21株，真菌1株，見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，不同級(jí)別糖尿病足感染患者革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.543，P<0.05)。

表1 不同級(jí)別糖尿病足感染患者病原菌分布

2.2病原菌耐藥性

輕度感染組以G+菌感染為主，主要為金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100%，余藥物敏感率結(jié)果見表2；中度感染組以G-桿菌為主，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、液化沙雷菌，對(duì)亞胺培南敏感率為100%，余藥物敏感率見表3；重度感染組以G-桿菌為主，主要為陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等，對(duì)亞胺培南敏感率為91.67%，余藥物敏感率結(jié)果見表4。

表2 輕度感染組主要G+菌藥敏分析

表3 中度感染組主要G-桿菌藥敏分析

表4 重度感染組主要G-桿菌藥敏分析

3 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,我國(guó)糖尿病患者1年新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足患者1年新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[1]。糖尿病足是糖尿病患者住院的主要原因之一[10]，更是導(dǎo)致患者下肢截肢及死亡的重要原因[11]。由于糖尿病患者機(jī)體免疫功能相對(duì)低下,且常合并周圍神經(jīng)、血管病變等并發(fā)癥,足部皮膚極易受損,受損后的皮膚表面極易感染，感染后不易控制,導(dǎo)致創(chuàng)面常常經(jīng)久不愈[12]。糖尿病足患者往往血糖控制欠佳，多處于高血糖狀態(tài)，而高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞的趨化作用，一旦發(fā)生感染，容易擴(kuò)散，能使病情迅速惡化。因此在糖尿病足感染早期針對(duì)感染級(jí)別不同經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物治療十分重要。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病足病原菌分布及耐藥性分析存在較大地區(qū)差異。本研究結(jié)果顯示本地區(qū)輕度感染組以G+菌感染為主，中度感染組以G-桿菌為主，重度感染組以G-桿菌為主，隨著感染程度的加深，病原菌分布趨勢(shì)由G+菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)镚-桿菌為主，這與目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病足感染病原菌分布變化趨勢(shì)基本一致[13,14]，但相應(yīng)程度感染的主要致病菌種類仍存在一定差異，考慮與不同地區(qū)的環(huán)境氣候及慣用抗生素不同相關(guān)。本研究結(jié)果表明隨著感染程度的增加糖尿病足患者混合感染的比例增加，輕度感染組混合感染比例為13.95%，中度感染組混合感染比例為20.83%，重度感染組混合感染比例為36%，可能由于中重度患者感染初期未接受正規(guī)治療，未對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理并濫用抗生素，且中重度糖尿病足感染患者病程較長(zhǎng)，往往合并有多種并發(fā)癥，血糖控制欠佳，機(jī)體免疫功能相對(duì)較低，導(dǎo)致一些條件致病菌及正常定植菌群入侵機(jī)體，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)混合感染。本研究結(jié)果表明糖尿病足輕度感染組主要G+致病菌對(duì)萬古霉素及利奈唑胺敏感率均為100%，其余對(duì)慶大霉素、米諾環(huán)素及頭孢西丁較為敏感，中度感染組主要G-致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟較為敏感。重度感染組主要G-致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟較為敏感。因此在糖尿病足感染早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)依據(jù)糖尿病足感染程度不同選擇相應(yīng)的抗生素，輕度感染患者應(yīng)選擇主要針對(duì)G+菌的窄譜抗生素如米諾環(huán)素等，中度感染患者可以選擇相對(duì)廣譜抗生素如左氧氟沙星等，重度感染患者可以選擇亞胺培南等，由于重度感染患者混合感染概率較大，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療后依據(jù)臨床療效及送檢標(biāo)本藥敏結(jié)果酌情調(diào)整抗生素。

綜上所述，糖尿病足合并感染是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，更是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，在糖尿病足感染初期應(yīng)依據(jù)感染的程度盡早合理規(guī)律使用抗生素，以提高患者治愈率，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。