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    伽馬刀聯(lián)合化療對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性食管癌患者的臨床療效及免疫功能的影響

    2019-03-27 06:26:02李雨微張曙光
    關(guān)鍵詞:伽馬刀生存率化療

    李雨微,張曙光

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科,沈陽 110001)

    食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中居第六位,是一種來源于上皮組織的惡性腫瘤,其中90%以上屬于鱗狀細(xì)胞癌 (簡稱鱗癌)[1-2]。目前,食管癌仍以手術(shù)、放射治療 (簡稱放療) 和化學(xué)治療 (簡稱化療) 為主導(dǎo)治療方法,但是經(jīng)手術(shù)治療的患者術(shù)后易發(fā)生食管切口瘺,因此限制了手術(shù)的應(yīng)用。目前,大部分食管癌患者采取放化療,針對一些無轉(zhuǎn)移的患者采取根治性放療這一治療手段者越來越多,但是放療后仍有很多患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且大部分患者對放療耐受性較差[3-4]。本研究采用伽馬刀這一局部放療手段結(jié)合常規(guī)化療對食管癌放療后出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者進行治療,獲得了一定的臨床經(jīng)驗。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    1.1.1 一般資料:選擇2011年4月至6月期間在我院胸外科行根治性放療后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者120例?;颊叩膹?fù)發(fā)時間為7~43個月,平均 (14.3±2.57) 個月。將患者隨機分為觀察組和對照組,每組60例。其中,完成為期5年的隨訪工作且臨床資料數(shù)據(jù)可靠者105例 (對照組55例、觀察組50例) ,完成研究的2組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05) ,具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有參與研究的患者本人、患者家屬、醫(yī)護人員均知情同意,并在知情同意書上簽字。伽馬刀治療前往北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平區(qū)分院進行。

    1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均由食管鏡活檢診斷為鱗癌,經(jīng)影像學(xué)檢查 (胸部、上腹部CT及其頭顱MRI平掃、骨掃描檢查) 無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):患者功能狀態(tài) (Karnofsky performance status,KPS) 評分>80分;預(yù)計生存期>6個月;年齡<80歲;TNM分級為Ⅱ~Ⅲ級;單發(fā)原發(fā)病灶 (首次治療時);食管壁厚度>5 mm (CT檢查) 。

    1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn):依從性較差;TNM分級為Ⅳ級以上,提示存在廣泛轉(zhuǎn)移病灶;接受了細(xì)胞免疫療法等其他抗腫瘤治療;對本次研究所選用的化療藥物存在過敏反應(yīng);存在重要器官功能障礙。

    表1 完成研究的2組患者的基線資料比較Tab.1 Baseline demographic and clinical characteristics in observation and control groups

    1.2 治療方案

    1.2.1 對照組:給予伽馬刀 (SGS-1型立體定向伽馬刀,深圳渤海科技有限公司) 治療。由伽馬刀??漆t(yī)生依據(jù)患者的具體情況決定其治療總劑量、治療次數(shù)及每次的劑量,根據(jù)患者的身體情況及其腫瘤組織的情況給予50~60 Gy的初次劑量,劑量平均值為(56.23±7.34) Gy。治療時的體位根據(jù)病灶部位 (由螺旋CT定位掃描確定,并明確腫瘤與周圍組織的具體關(guān)系) 而定,患者一般取仰臥位。整個病灶區(qū)使用50%的劑量進行照射,病灶周邊使用總劑量為40~48 Gy (分為10~12 次,4 Gy/次) 進行照射,5次/周[5]。

    1.2.2 觀察組:給予伽馬刀聯(lián)合化療,先行伽馬刀治療,再行化療。具體化療方案[6]為順鉑25 mg/m2(靜脈滴注第1~3天) ,5-氟尿嘧啶500 mg/m2(靜脈滴注第1~5 天) ,21 d為1個療程,共進行4個療程。為防止化療的不良反應(yīng),于化療前12 h與6 h各口服地塞米松10 mg,肌肉注射異丙嗪25 mg,并口服抑酸藥(西咪替丁片、奧美拉唑片等) 保護胃黏膜(化療前30 min),同時給予升白細(xì)胞藥、免疫調(diào)節(jié)藥 (匹多莫德、胸腺五肽、百令膠囊等) 及保肝藥等。

    1.3 隨訪

    治療結(jié)束后第1年每3個月隨訪1次,第2~5年每6個月隨訪1次。每次隨訪記錄臨床癥狀及體征,并行影像學(xué)檢查(胸部、上腹部增強CT及頭顱MRI平掃、骨掃描)以判定是否存在轉(zhuǎn)移病灶。

    1.3.1 臨床癥狀緩解率測定:根據(jù)患者的胸部CT影像學(xué)資料,結(jié)合患者自身癥狀體征 (氣管受壓、聲音嘶啞、進食困難) 描述,評估臨床癥狀緩解情況。采用視覺模擬評分法 (visualanaloguescale,VAS) 評估疼痛程度[7]。

    1.3.2 細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo) (CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD56/CD3、CD16/CD3) 檢測:治療前與治療結(jié)束后抽取靜脈血5 mL,用淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心法分離出有核細(xì)胞,染色標(biāo)記有核細(xì)胞30 min,溶血10 min,3 000 r/min離心10 min后去除上清液,沖洗2次后,上流式細(xì)胞儀 (Cellquest軟件) 檢測。

    1.3.3 體液免疫學(xué)指標(biāo) (IgG、IgM、IgA) 檢測:治療前與治療結(jié)束后抽取靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,分離出的上清液置于-70 ℃保存待檢。采用免疫比濁試劑盒在1周內(nèi)進行檢測。

    1.3.4 臨床療效評價[8]:(1) 近期臨床療效 (隨訪期為6個月) 按照實體腫瘤的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評估,分為完全緩解 (complete remission,CR) ,部分緩解 (partial remission,PR,腫瘤最長徑線縮短30%) ,病變穩(wěn)定 (stable disease,SD,介于CR與PR之間) ,病變進展(progression disease,PD,腫瘤最長徑線增加20%,甚至出現(xiàn)新的癌灶) 。CR+PR為客觀有效率 (objective response rate,ORR) ,CR+PR+SD為疾病控制率 (disease control rate,DCR) 。 (2) 遠(yuǎn)期臨床療效 (隨訪時間為5年) 根據(jù)隨訪期間所記錄的患者的生存期計算,評估1、3、5年的生存率。

    1.3.5 不良反應(yīng)記錄:記錄主要不良反應(yīng),包括放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制及消化道癥狀,由患者本人及家屬進行記錄,并及時告知醫(yī)務(wù)人員。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者完成臨床研究情況分析

    對照組治療過程中有2例 (3.33%) 因個人原因 (治療費用較高) 放棄治療,2例 (3.33%) 失訪,1例 (1.67%) 因依從性較差而退出臨床研究,最終有55例符合臨床分析要求;觀察組治療過程中5例(8.33%) 因個人原因 (治療費用較高) 拒絕接受治療,2例 (3.33%) 失訪,3例 (5.00%) 因依從性較差而退出臨床研究,最終有50例符合臨床分析要求。

    2.2 2組近期臨床療效及遠(yuǎn)期生存率比較

    治療后觀察組近期臨床療效優(yōu)于對照組,但無統(tǒng)計學(xué)差異 (P > 0.05) ,見表2。觀察組1年生存率 (86.00%) 高于對照組 (56.36%) ,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.027,P = 0.045);觀察組3年生存率 (32.00%) 高于對照組 (12.73%) ,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.687,P = 0.017);觀察組5年生存率(6.00%) 高于對照組 (1.81%) ,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.250,P = 0.264) 。

    表2 2組患者近期臨床療效比較[n (%) ]Tab.2 Comparison of short term clinical efficacy in the two groups [n (%) ]

    2.3 2組不良反應(yīng)比較

    治療過程中2組均未出現(xiàn)死亡病例,無任何嚴(yán)重不良反應(yīng),2組輕度不良反應(yīng)(包括放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制、消化道反應(yīng))比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05) 。治療后,觀察組患者出現(xiàn)皮疹6例 (12.00%) ,未行特殊治療后緩解,見表3。

    2.4 臨床癥狀緩解率比較

    2組的臨床癥狀 (食管受壓、聲音嘶啞、進食困難、疼痛) 發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P >0.05) ,觀察組臨床癥狀緩解率 (除疼痛) 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P < 0.05) ,見表4。

    2.5 治療前后細(xì)胞免疫及體液免疫指標(biāo)比較

    表3 2組患者不良反應(yīng)比較 [n (%) ]Tab.3 Comparison of adverse events incidence of control and observation groups [n (%) ]

    表4 2組患者臨床癥狀緩解率比較 [n (%) ]Tab.4 Comparison of remission rate in control and obsercvation groups [n (%) ]

    治療后觀察組與對照組外周血清CD3、CD8、CD56/CD3、CD16/CD3、IgG、IgM、IgA水平較治療前升高(P < 0.05) ,CD4/CD8、CD4較治療前降低 (P < 0.05) 。治療后觀察組外周血清CD3、CD8、CD56/CD3、CD16/CD3、IgG、IgM、IgA高于對照組 (P < 0.05) ,CD4/CD8、CD4明顯低于對照組 (P < 0.05) ,見表5、6。

    3 討論

    食管癌是最常見的惡性腫瘤之一[9],化療和手術(shù)仍是食管癌的一線治療手段。目前,一線化療藥物主要是紫杉醇與5-氟尿嘧啶等合鉑類藥物,能有效抑制腫瘤細(xì)胞生長,促進腫瘤細(xì)胞凋亡,但其不良反應(yīng)較多,因此患者耐受力較差[10-12]。臨床上治療無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管鱗癌的有效手段是放療,可以避免手術(shù)創(chuàng)傷,但其5年生存率僅為10%~15%,大部分患者在放療后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā),且復(fù)發(fā)后治療較困難[13]。伽馬刀具有靶向性以及對腫瘤周圍組織損傷小的優(yōu)點,可明顯減少患者的痛苦。

    表5 2組患者治療前后細(xì)胞免疫功能比較Tab.5 Comparison of cellular immunity before and after treatment in the two groups

    表6 2組患者治療前后體液免疫功能比較 (mg/mL)Tab.6 Comparison of humoral immunity before and after treatment in the two groups (mg/mL)

    本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組近期臨床療效雖優(yōu)于對照組,但無統(tǒng)計學(xué)差異 (P > 0.05) ,而治療后遠(yuǎn)期臨床療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P < 0.05) ,說明伽馬刀聯(lián)合化療遠(yuǎn)期效果較單純化療更好。近期臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異的原因可能與樣本量過少有關(guān)。在遠(yuǎn)期生存率方面,觀察組1年、3年生存率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.027,P = 0.045;χ2=5.687,P = 0.017);觀察組5年生存率 (6.00%) 高于對照組 (1.81%) ,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=1.250,P = 0.264) 。提示伽馬刀聯(lián)合化療能提高無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者的遠(yuǎn)期生存率。另外,2組在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),僅出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制、消化道反應(yīng)等輕度不良反應(yīng)。2組放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制、消化道反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05) 。治療后,觀察組6例(12.00%) 患者出現(xiàn)皮疹,未予特殊治療后緩解。提示伽馬刀聯(lián)合化療安全有效,結(jié)果與樂根明等[5]的研究結(jié)果一致。

    機體免疫功能主要依靠體液免疫與細(xì)胞免疫實現(xiàn)。細(xì)胞免疫為特異性免疫,主要由T細(xì)胞 (CD3、CD4、CD8等亞群) 介導(dǎo),惡性腫瘤患者在經(jīng)過放化療及手術(shù)治療后免疫力受到抑制,其外周血中白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的絕對值明顯降低[14]。體液免疫為非特異免疫反應(yīng),主要由B淋巴細(xì)胞 (分泌IgG、IgM、IgA) 介導(dǎo)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組治療后外周血清CD3、CD8、CD56/CD3、CD16/CD3、IgG、IgM、IgA水平均較治療前升高 (P < 0.05) ,CD4/CD8、CD4則較治療前降低 (P < 0.05);治療后觀察組外周血清CD3、CD8、CD56/CD3、CD16/CD3、IgG、IgM、IgA水平高于對照組 (P < 0.05) ,CD4/CD8、CD4明顯低于對照組 (P <0.05) 。提示伽馬刀與化療聯(lián)合治療在抗腫瘤的同時還能改善機體的免疫功能,可能的原因在于該治療方法在促進腫瘤細(xì)胞凋亡的同時,還促進了人體正常免疫功能的恢復(fù)。

    總之,對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者,在伽馬刀治療的基礎(chǔ)上給予化療能夠有效地提高遠(yuǎn)期臨床療效,不良反應(yīng)少,還能改善免疫功能,是一種安全有效的治療方法。

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